Méthémoglobinémie

Spécialité : hematologie / pédiatrie /

Points importants

Accumulation intra-érythrocytaire de méthémoglobine : dérivé de l’Hb incapable de lier l’O₂ = fer ferreux (Fe2+) de l’hème oxydé en fer ferrique (Fe3+)
Symptôme : CYANOSE résistante à l’oxygénothérapie
Enfant = Héréditaires (rares) : cyanose de naissance (MétHb permanente de 15 à 50 %) par déficit enzymatique congénital
Adulte = acquises (toxiques) :
- médicamenteuse : ALR, soins dentaires, substances illicites
- professionnelle : industrielles (peintures, herbicides, allumettes)
- alimentaire / environnementale : chlorates (eau), nitrates (charcuterie)
Taux physiologiques :
- adulte < 0,80 % (de Hb totale)
- nouveau-né < 1,5 % (prématuré < 2 %)
Traitement : bleu de méthylène IV

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Cyanose
Signes d’hypoxie tissulaire corrélés au % de MetHb par rapport à l’Hb totale) :
- 0-15 % : pas de symptôme
- 15-20 % : cyanose clinique sang « chocolat »
- 20-45 % : dyspnée, asthénie, vertiges, céphalées, syncopes
- 45-55 % : dépression neurologique centrale
- 55-70 % : coma, convulsions, insuffisance circulatoire, TDR
- > 70 % : décès possible

CONTEXTE

Terrain

Nouveau-né : en salle de naissance
Enfant : héréditaire = déficit enzymatique congénital
Adulte : acquis = intoxication

Antécédents

Enfant : congénital
Adulte : pas d’ATCD cardiaque ni pulmonaire

Facteurs de risque

Enfant : autosomique récessif
Adulte :
- intoxication médicamenteuse (surdosage ou non) : injection locale / dispositif transcutané d’anesthésiques locorégionaux, soins dentaires, ingestion d’antilépreux
- ingestion / inhalation / injection de substances illicites type « poppers »
- intoxication professionnelle : inhalation de solvants industriels, herbicides, explosifs (chlorates, allumettes)
- intoxication alimentaire / environnementale : eau, charcuterie

Circonstances de survenue (non exhaustives)

Médicaments méthémoglobinisants
Substances illicites
Toxiques professionnels méthémoglobinisants
Intoxication alimentaire (composés inorganiques)

EXAMEN CLINIQUE

Cyanose

Enfant : cyanose de naissance +/- troubles neurologiques (selon importance du déficit enzymatique)
Adulte : cyanose « centrale » :
- gris ardoisé
- cutanéomuqueuse diffuse
- sans cause cardiaque, ni pulmonaire
- apparition brutale, entre 1h et 24h après l’intoxication
Urines foncées (brunes)
Signes d’hypoxie tissulaire : CRITERES DE GRAVITE

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂ abaissée, souvent sous-estimée
Oxymétrie de pouls : % de MetHb par rapport à l’Hb totale (Spectrophotométrie indirecte)
ECG : recherche d’ischémie (critère de gravité)

CIMU

Tri 2 à 5 en fonction du % de MetHb et des signes d’hypoxie associés

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

GDS artériel

Mesure du % de MetHb par rapport à l’Hb totale (Spectrophotométrie directe) :
- pic d’absorption = 630 nm
- diagnostic différentiel SulfHb (620 nm)
Sang brun « chocolat »
pH normal
PaO₂ normale voire augmentée
SaO₂ normale ou abaissée
MetHb > 1 %
Critère de gravité : acidose métabolique

NFS

Recherche d’une anémie (facteur aggravant)

IMAGERIE

Radio de thorax : normale

Diagnostic étiologique

CONGENITAL

Déficit enzymatique

ACQUIS

Modalités de l’intoxication (à visée thérapeutique)

Inhalation
Ingestion
Injection
Transcutané

Médicaments méthémoglobinisants

Benzocaïne (éthyl aminobenzoate) :
- anesthésie locale :
  - gel dentaire
  - ORL (topiques auriculaires)
  - crème anorectale
  - examen médical / exploration (bronchoscopie, ETO)
Prilocaïne :
- transcutané lidocaïne + prilocaïne crème (EMLA 5%)
- soins dentaires
Dapsone :
- antilépreux en indications secondaires pour maladies rhumatismales, maladies inflammatoires digestives, leishmanioses, polychondrite…
« Poppers » (amyle nitrite) :
- substance illicite, interdit en France (Journal Officiel du 28 mars 1990)
- liquide volatile à usage aphrodisiaque

Toxiques professionnels méthémoglobinisants

Nitrobenzène :
- industries : explosifs, colorants, peintures
- solvant, odeur amande amère
- toxicité : MetHb, SulfHb, hémolyse
Chlorates :
- chlorate de sodium NaClO₃ (herbicides)
- chlorate de potassium KClO₃
  - anciennes préparations pour solution buccale
  - colorants
  - explosifs (allumette)
- Dose létale :
  - NaClO₃ = 15 g
  - KClO₃ = 7 g (1g chez l’enfant ~ 20 allumettes)

Intoxication alimentaire (composés inorganiques)

Nitrates :
- eaux :
  - eaux souterraines : engrais azoté agricole non absorbé
  - eaux de surface : eau potable selon OMS < 50 mg/L NO₃– (< 3 mg/L NO₂)
- aliments :
  - naturellement (laitue, épinard)
  - charcuterie (nitrite de sodium)

Diagnostic différentiel

Cyanose d’origine cardiaque ou pulmonaire
Sulfhémoglobinémie (irréversible)
Méthémalbuminémie

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Eviction du produit, décontamination (selon circonstances)

Déshabillage
Décontamination cutanée
Protection du personnel

Stabilisation initiale

Oxygénothérapie au masque à haute concentration 15L/min ou FiO₂ 100 %
Traitement symptomatique des signes cliniques associés :
- correction de l’HoTA
- anticonvulsivants
- contrôle des VA
Traitement vacuateur :
- lavage gastrique
- charbon activé
Bleu de méthylène IV :
- indications :
  - signes d’hypoxémie
  - MetHb > 30 %

Suivi du traitement

Si MetHb < 30 % : possible régression spontanée de la cyanose en 24 à 72 h
Correction des symptômes associés à l’hypoxie AVANT la régression de la cyanose
Si MetHb > 30 % : amélioration de la clinique dans l’heure suivant l’administration du bleu de méthylène

MEDICAMENTS

Traitement « spécifique » : bleu de méthylène [chlorure de (tétra)méthylthionine 1%]

Ampoule de 5 mL à 1 % = 50 mg/amp
Modalités :
- IV stricte (risque de nécrose tissulaire)
- 1 à 2 mg/kg (nouveau-né 0,3 à 1 mg/kg)
- dilué dans NaCl 0,9% ou G5%
- perfusion lente : 10 à 15 min
- renouvelable à H1 : 1 mg/kg (dose totale maximale 7 mg/kg)
Délai d’action : 20 min
Surveillance :
- fonction rénale
- coloration des urines (bleu, vert)
Contre-indications :
- allergie vraie au bleu de méthylène
- insuffisance rénale sévère (relative)
- déficit en G6PD
- déficit en NADH-réductase
Effets indésirables :
- coloration des téguments (bleue)
- hémolyse (± déficit en G6PD)
- en cas de dose excessive :
  - douleur thoracique, abdominale
  - vertige, céphalée, obnubilation
  - dysurie
  - dyspnée
  - HoTA / HTA
Echec du traitement par bleu de méthylène :
- déficit en G6PD
- déficit en NADPH – MetHb – réductase
- cyanose non MetHb : aggravation de l’hypoxie tissulaire
- persistance du toxique
- sulfhémoglobine (isolée, associée)
- hémolyse associée (selon toxique)

Traitement d’exception : transfusion et exsanguino-transfusion

Indications :
- pronostic vital immédiat engagé et échec du bleu
- MetHb massive > 60 – 70 %
- hémolyse associée
- sulfhémoglobine (irréversible spontanément)

Surveillance

CLINIQUE

Disparition des symptômes d’hypoxie
Régression de la cyanose cutanéomuqueuse
Restauration d’une SpO₂ normale
Attention à l’effet rebond possible de certains toxiques (dapsone, benzocaïne, aniline : 4 à 12 h après un traitement efficace par bleu de méthylène)

PARACLINIQUE

Méthémoglobinémie : dosages répétés 2 à 3 fois par 24 h (cinétique décroissante)

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

Transport aux Urgences et hospitalisation en Service de Médecine si aucun signe de gravité clinique

Systématique pendant 24 h minimum
Tant que persistance de la cyanose et MetHb > 1 %

Transport en Réanimation dans les autres cas

EN HOSPITALIER

Critères d’admission en Réanimation

Signes d’hypoxie tissulaire grave, détresse circulatoire / respiratoire / neurologique et / ou échec du traitement initial

Critères de sortie

Régression complète de la symptomatologie
MetHb < 1 %

Ordonnance de sortie

Aucune

Recommandations de sortie

Education du patient :
- éviction définitive du toxique incriminé
- liste des toxiques potentiels à éviter et/ou situations à risque
Enquête professionnelle, accident du travail / maladie professionnelle, reclassement
Enquête environnementale, signalement (DDASS / DRASS)

Mécanisme / description

METABOLISME

Accumulation intra-érythrocytaire de méthémoglobine : dérivé non fonctionnel de l’Hb : fer ferreux (Fe2+) de l’hème oxydé en fer ferrique (Fe3+), incapable de lier l’O₂
Production physiologique quotidienne = 3 % de l’Hb totale
2 systèmes de réduction :
- voie principale NADH dépendante avec la NADH – cytochrome – b5 – réductase (glycolyse anaérobie => NADH)
- voie accessoire NADPH dépendante avec la NADPH – MetHb – réductase (glycolyse aérobie via shunt des pentoses => NADPH) utilisant le G6PD
- voie accessoire activée par le bleu de méthylène
Défaillance des systèmes enzymatiques réducteurs :
- impuissants : hémoglobinopathie
- anormaux : réduction impossible
- débordés : intoxication par des agents oxydants

PHARMACODYNAMIE

Elimination spontanée physiologique jusqu’à 30 % de MetHb en 24 à 72 h

Bibliographie

Danel V. Les intoxications aiguës. Ed. Arnette 1993, Paris, p 49 – 58
Carli P., Riou B., Télion C. Urgences Médico – Chirurgicales de l’Adulte. Ed. Masson 2004, Paris p. 1210 – 1214
Bauvais P. La méthémoglobinémie héréditaire récessive, Encyclopédie orphanet, fév.2004, http://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-mhr.pdf
Thomas J. Moore et al. Reported adverse event cases of methemoglobinemia associated with benzocaine products. Arch Intern Med. 2004; 164 : 1192-1196
Rudolf B. et al. The use of oxymetry in prilocaine induced methemoglobinemia. Anaesthesist. 1995; 44 (12): 887-891
Peter C et al. Pharmocokinetics and organ distribution of intravenous and oral methylene blue, Eur J Clin Pharmacol. 2000, 56 : 247-250
Rodriguez LF. Benzocaine induced methemoglobinemia : report of a severe reaction and review of the literature. Ann Pharmacoter. 1994; 28 (5) : 643-649
Cury S. Methemoglobinemia. Ann Emerg Med. 1982 ; 11 : 214 – 221

Auteur(s) : Armelle ALHERITIERE, Clotilde CAZENAVE