Palpitations

Savoir déceler les différents types de palpitations. Mettre en œuvre les moyens diagnostiques adaptés. Adapter les gestes d’urgence en fonction du contexte.

Définition

• Physiologiquement, les battements du cœur ne sont pas perçus.

• Les palpitations correspondent à leur perception anormale :

–    en rythme : régulier ou non ;

–    en fréquence : rapide ou normale ;

–    en intensité : battements perçus comme « forts ».

• C’est un signe fonctionnel qui peut correspondre à des états pathologi­ques très divers mais qui peut aussi traduire l’anxiété d’un patient n’ayant aucun trouble du rythme.

Premiers gestes – Questions au patient

Évaluer la gravité, interrogatoire

Dépister dès l’accueil les signes de gravité justifiant une prise en charge immédiate et/ou des gestes de réanimation.

Toute la difficulté pour l’IOA est d’évaluer et prioriser correctement ce motif de recours.

En pratique, mener un interrogatoire tout en recherchant les signes de gravité :

•   Les caractéristiques des palpitations.

•   La fréquence.

•   Le caractère régulier ou non.

•   La durée d’évolution.

•   Les circonstances d’apparition : pendant ou après un effort, au repos, en fin de journée, période postprandiale.

•   Le mode d’installation, très brutal ou progressif.

•   Le contexte (dépression, conjoncture sociale, familiale et profession­nelle).

•   Symptômes ou signes associés :

– respiratoires (dyspnée) ;

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–    neurologiques (lipothymie, vertige, malaise) ;

–    digestifs (douleur abdominale ou pseudo-abdominale) ;

–    douleur thoracique (à rechercher systématiquement) ;

–    signes de choc, marbrures, sueurs.

RECHERCHER DES SIGNES DE MAUVAISE TOLÉRANCE

• Dyspnée.

• Cyanose des extrémités.

• Marbrures.

• Sueurs.

• Nausées, vomissements.

• Syncope, malaise, somnolence.

• Pâleur cutanée et/ou des muqueuses.

CE QUI DOIT ALERTER

• Un mauvais retentissement hémodynamique.

• Un mode d’installation brutal.

• Une notion de douleur thoracique associée.

• Des signes fonctionnels associés (neurologiques, respiratoires…).

Dans un contexte de mauvaise tolérance ou d’alerte, la prise en charge doit être immédiate en SAUV (cf. Premiers gestes).

Une fois ces évaluations et orientation initiales assurées :

•   Recherche des autres éléments anamnestiques :

–    Oubli d’un traitement ? Début ou arrêt récent d’un traitement ?

–    Épisodes similaires ? Diagnostic suspecté ou retenu : documents dispo­nibles ?

–    Les antécédents, principalement cardiovasculaires : cardiopathie, HTA, diabète, tabac.

–    Obésité, pacemaker, maladie thromboembolique, trouble du rythme…

–    Les antécédents familiaux de pathologies cardiovasculaires.

–    Consommation ou surconsommation de café, d’alcool, de tabac, de médicaments.

–    État psychique du patient, contexte de dépression ou d’anxiété.

•   Coordonnées d’un médecin traitant voire du cardiologue.

•   Recherche d’un suivi hospitalier.

•   Recherche d’ordonnances et, surtout, d’ECG antérieurs disponibles.

Fl¹⁰E

    Premiers gestes

Mauvaise tolérance, signes de gravité

I   ne s’agit plus ici d’une « palpitation » mais d’un signe d’appel d’une pathologie grave.

Pour mémoire :

• SAUV.

• Voie veineuse en urgence avec NaCl 0,9 %.

• Oxygénothérapie ; le débit est fixé en fonction des antécédents et sur prescription médicale.

• Mise sous surveillance électrocardioscopique.

•   Monitoring : PA, SpO₂…

•   Préparation (et vérification) du défibrillateur.

•   Installation en position semi-assise.

ECG

C’est le deuxième élément de la démarche diagnostique, après l’interro­gatoire.

•   À réaliser systématiquement et rapidement devant toute notion de pal­pitations (dans l’idéal, un ECG sera réalisé alors que le patient ressent des palpitations).

•   Sans oublier qu’un authentique dépressif a le droit de faire, un jour, un non moins authentique trouble du rythme.

•   Toujours s’assurer de la qualité de l’étalonnage en vitesse et amplitude.

•   Prévoir systématiquement un D2 long afin de permettre l’analyse d’un éventuel trouble du rythme ou de la conduction.

•   Si vous avez l’habitude, réalisez un tracé long dans la dérivation où on voit le mieux l’onde P si celle-ci est peu ou mal visible en D2.

•   Montrer l’ECG au médecin avant de débrancher les électrodes : d’autres tracés seront peut-être nécessaires.

Prise en charge – Bilans, traitement

•   Installer le patient, le rassurer, éviter de le laisser seul.

•   PA aux deux bras, FC.

•   Saturation, FR, température.

•   Hémoglucotest chez les diabétiques.

•   Évaluation par le médecin d’un terrain anxiodépressif, en particulier en l’absence de tout signe fonctionnel objectif ou d’un ECG normal avec persistance des sensations :

–   La richesse de la symptomatologie subjective (paresthésies, anxiété, céphalées, sensation de blocage respiratoire…) associée à la normalité de l’examen somatique peut orienter vers une étiologie non organique.

–   Se méfier toutefois des accès paroxystiques avec normalité de l’examen et de l’ECG en intercritique.

•  Prélèvements veineux sur décision médicale : les traitements suivis et l’aspect de l’ECG peuvent orienter vers un trouble métabolique (dyska- liémie, dyscalcémie.) ou un surdosage médicamenteux (digitaliques par exemple). L’ionogramme plasmatique avec fonction rénale sera souvent demandé, en particulier chez le sujet âgé et polymédiqué.

Surveillance – Évaluation

•  Surveillance régulière de la stabilité hémodynamique et ventilatoire.

•  Répéter les ECG en cas de récidive des sensations de palpitations afin d’intercepter et identifier un trouble du rythme paroxystique.

•  Récupérer les éventuels prélèvements biologiques : ionogramme, dosage quantitatif de médicaments.

•  Rassurer le patient en l’absence de signes de gravité, continuer à l’infor­mer de la suite de la prise en charge, des résultats attendus et des exa­mens prévus.

•  Faire le lien avec le psychiatre lorsque son avis est sollicité, en général dans un contexte d’angoisse majeure ou d’agitation du patient : lui transmettre les éléments recueillis, ce qui a été dit au patient, ses anté­cédents et traitements psychotropes éventuels.

•  Préparer la sortie, s’assurer de la remise des dates de rendez-vous, remettre une copie de l’ECG au patient.

Fiche 23, Suspicion de syndrome coronaire aigu.

Fiche 24, Suspicion d’embolie pulmonaire.

Fiche 111, Électrocardiogramme.

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