Rhinopharyngite

Spécialité : infectieux / orl /

Points importants

• Atteinte inflammatoire de l’étage supérieur du pharynx (rhinopharynx ou cavum), avec association de manière variable d’une atteinte nasale
• Incidence plus élevée chez enfant (âge préscolaire ++) que chez adulte
• Origine virale principalement mais association fréquente avec allergène
• Pathologie bénigne, d’évolution spontanément favorable en 7 à 10 jours

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Fièvre (38°5 – 39°C, quelques fois > 40°C), surtout matinale
• Syndrome pseudo-grippal (courbatures, arthralgies, céphalées)

Spécifiques

• Obstruction nasale avec rhinorrhée claire et/ou après plusieurs jours purulente (jaune, verte)
• Obstruction tubaire aiguë avec discrète surdité de transmission
• Eternuement – Toux sèche

CONTEXTE

Terrain

• Enfant
• Plus fréquent chez femme jeune 20 – 30 ans
• Adulte et adolescent : 2 à 4 épisodes annuels
• Personne > 60 ans : 1 épisode par an

Antécédents

• Déficit immunitaire
• Reflux gastro-oesophagien
• Infections ORL récidivantes
• Chirurgical = amygdalectomie
• Allergique = pollen, graminées, pollution, poussière
• Vaccination anti-grippale

Facteurs de risque

• Tabagisme (actif ou passif)
• Immunodépression : déficit immunitaire acquis ; immunosuppresseurs…
• Anomalie des VAS = post-traumatique, polypose nasale, dysmorphie faciale

Circonstances de survenue

• Saisonnier (printemps, automne) ou humidité
• Epidémique (professionnel, familial – grippe)

EXAMEN CLINIQUE

Spécifiques

• Encombrement nasal avec mucosités, catarrhe
• Examen buccal :
  • inflammation pharynx
  • rhinorrhée :
    • antérieure et/ou postérieure (écoulement postérieur des mucosités dans le pharynx)
    • séromuqueuse, purulente ou mucopurulente (non synonyme d’infection bactérienne)
• Examen otoscopique :
  • tympans congestifs sans anomalie de relief

Recherche de complications locorégionales

• Otite moyenne aiguë
• Sinusite
• Adénite cervicale aiguë
• Angine compliquée : phlegmon périamygdalien
• Infection péripharyngée localisée
• Cellulite cervicale profonde extensive

Général

• Etat général conservé
• Attention à la déshydratation chez le nouveau né et le nourrisson par baisse de l’alimentation
• Pas de syndrome méningé, pas de torticolis
• Pas de troubles de la conscience ni de signes de localisation
• Pas d’anomalie auscultatoire

Signes étiologiques

• Tableau général viral = douleurs abdominales, vomissements et diarrhées

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• En cas de complications pulmonaires (bronchite, pneumopathie), SpO₂ – FR

CIMU

2 situations cliniques

• Situation A : rhinopharyngite non compliquée : tri 5
• Situation B : rhinopharyngite compliquée : tri variable en fonction des complications

Signes paracliniques

• Situation A : rhinopharyngite non compliquée
• Situation B : rhinopharyngite compliquée

BIOLOGIQUE

• Situation A : pas de biologie recommandée
• Situation B : fonction de l’étiologie

IMAGERIE

• Situation A : pas d’imagerie recommandée
• Situation B : fonction de l’étiologie

Diagnostic étiologique

Principaux agents pathogènes = virus (plus de 200)

• Rhinovirus – 30 à 50%
• Coronavirus
• Entérovirus (coxsackievirus, échovirus)
• Autres :
  • adénovirus
  • orthomyxovirus (virus influenza A et B)
  • paramyxovirus (virus parainfluenzae)
  • virus respiratoire syncytial (VRS)

Diagnostic différentiel

• Sinusite
• Otite moyenne aiguë
• Trachéite
• Rhinite allergique
• Reflux gastro-Œsophagien
• Tumeur bénigne (fibrome nasopharyngien ou tumeur saignante de la puberté masculine)
• Tumeurs malignes (cancers du rhinopharynx)
• Méningite virale

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• En cas de mauvaise tolérance (fièvre et syndrome pseudo-grippal) :
  • antipyrétiques paracétamol 1g IVL (pédiatrie 15 mg/kg/6 h)
  • perfusion de NaCl 0,9%

Suivi du traitement

• Si bonne tolérance :
  • au besoin, antipyrétiques paracétamol 500 mg à 1 g PO

MEDICAMENTS

• Antipyrétiques :
  • paracétamol 1 g/6 heures ou 15 mg/kg/6 heures PO
• Décongestionnants ORL ± associés vasoconstricteurs
• Antiseptiques locaux par voie nasale

Surveillance

CLINIQUE

• Durée de la fièvre rarement > 3 jours
• Rhinorrhée et toux sèche dans moins de 10% des cas au-delà d’une semaine
• Evoquer une complication si persistance de la fièvre > 3 jours ou symptomatologie (obstruction nasale, toux, rhinorrhée) > 10 jours :
  • OMA
  • sinusite maxillaire
  • adénophlegmon cervical
  • abcès rétropharyngé
  • laryngite aiguës sous-glottiques
  • bronchite
  • pneumopathie

PARACLINIQUE

• Pas de surveillance paraclinique recommandée

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

• Pas d’indication à une hospitalisation si rhino-pharyngite simple sans trouble de l’alimentation chez le nouveau-né

CRITERES DE SORTIE

• Sortie préconisée

ORDONNANCE DE SORTIE

• Antipyrétiques
• Décongestionnants ORL voie nasale ± associés à des vasoconstricteurs (suivre les contre-indications et précautions d’emploi) :
  • ex : Déturgylone (oxymétazoline, prednisolone) : 1 pulvérisation matin et soir (enfant > 12 ans)
  • Rhinofluimicil (acétylcystéine, tuaminoheptane, benzalkonium chlorure) sauf chez le nourrisson : 1 pulvérisation 2 x/j
• Antiseptiques locaux :
  • lavage nasal par soluté isotonique (pipette de sérum physiologique) ou hypertonique
• A discuter, antihistaminiques selon saison d’apparition

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Bénignité de la pathologie et évolution favorable en 7 à 10 jours
• Conseils de surveillance des signes de complications (sinusite, pneumopathie), au-delà de 2 semaines : participation allergique éventuelle
• Antibiothérapie uniquement en cas de complications avérées (OMA, sinusite). Ne prévient pas les complications
• Arrêt du tabagisme ou éviction tabagisme passif préconisé
• Aérer les pièces
• Boissons abondantes
• Eviction de l’allergène potentiel

Mécanisme / description

• Invasion directe des muqueuses des VAS par des agents pathogènes
• Activation des mécanismes de défenses immunitaires après inoculation des barrières physiques (filtration air par narines) et mécaniques (choanes nasaux) par agent microbien
• Rôle des cellules immunitaires des amygdales : activation de l’immunité humorale (immunoglobuline A) et cellulaire pour diminuer l’infection des voies respiratoires
• Variation de l’incidence des agents infectieux en fonction des saisons :
  • rhinovirus, plus actif au printemps, été et début automne – temps d’incubation 1 à 5 jours
  • coronavirus, hiver et début printemps
  • entérovirus, été
  • adénovirus, fin hiver, printemps, début été
  • virus influenzae, début novembre jusqu’à mars – temps incubation 1 à 4 jours
  • virus parainfluenzae, évolution biannuelle – temps incubation 1 à 4 jours

Bibliographie

• Angine et pharyngite de l’enfant et de l’adulte – Collège Français des Enseignants d’ORL
• Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires de l’adulte et l’enfant – argumentaire AFSSAPS Octobre 2005
• Recommandations pour la pratique clinique 2008 : complications locorégionales des pharyngites – Société française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de chirurgie de la face et du cou
• Meneghetti A – Upper Respiratory Tract Infection, 2007 – www.emedicine.com

Auteur(s) : Albéric GAYET

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