Traumatismes de la hanche

Spécialité : pediatrie / traumatologie /

Points importants

• Chez le sujet jeune, le pronostic est fonctionnel
• Chez les personnes âgées, la prise en charge des pathologies causales prime car elles engagent le pronostic vital (IDM, AVC, Intoxication médicamenteuse)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS 

Généraux 

• Douleur intense (évaluation EVA ou EN)
• Impotence fonctionnelle
• Attitude vicieuse du membre inférieur

Spécifiques 

• Fonction de la nature du traumatisme

 CONTEXTE 

Terrain

• Sujet âgé, de sexe féminin
• Chutes à répétition                    

Traitement usuel 

• Psychotropes et anticoagulants

Antécédents

• Ostéoporose      

Circonstances de survenue

• Chez le sujet jeune :
  • accident de la voie publique
  • accident du tableau de bord
  • chute d’un lieu élevé
  • accident de sport.
• Chez la personne âgée :
  • chute de sa hauteur          

 EXAMEN CLINIQUE 

 Fracture du col fémoral

• Raccourcissement de la jambe de 3 à 4 cm
• Rotation externe du pied, abduction du membre
• Impotence fonctionnelle totale sauf en cas de fracture engrenée
• Douleur à la palpation du creux inguinal

Fracture trochantérienne

• Raccourcissement et rotation externe de la diaphyse fémorale
• Impotence fonctionnelle totale
• Douleur à la palpation de la face latérale de la hanche

Luxation de la tête fémorale

• Position vicieuse de la hanche, fixée
• La luxation iliaque (la plus fréquente) : tête fémorale dans la fosse iliaque, membre raccourci, en extension, adduction et rotation interne

Lésions associées fréquentes

• Fracture du cotyle, fracture de la tête fémorale, paralysie du nerf sciatique : troubles sensitivo-moteurs périphériques
• Une plaie hémorragique ou une plaie en regard du triangle de scarpa, évoque une lésion de l’artère fémorale associée
• Une plaie de la région fessière, siégeant dans le quart inféromédial, évoque une lésion du nerf sciatique associée
• Signes de choc :
  • marbrures
  • tachycardie, HoTA,
  • extrémités froides
  • oligurie
  • polypnée
  • troubles de la conscience
• Signes locaux de gravité :
  • ischémie distale
  • troubles sensitivo-moteurs périphériques    

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Fonction de la gravité clinique et/ou des pathologies causales associées

• ECG systématiquement (étiologie de la chute, pré-opératoire)
• Hémoglobine capillaire si signes de choc ou plaie
• Glycémie capillaire (étiologie de la chute)
• BU (étiologie = infection urinaire)                   

CIMU

• Tri 2 à 5 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

• Rechercher une pathologie médicale responsable de la chute
  • NFS (anémie)
  • ionogramme sanguin (désordre hydroélectrolytique)
  • réatinine, CPK (rhabdomyolyse)
  • troponine si douleur thoracique ou anomalies ECG
  • bilan infectieux en cas de fièvre
• Prélever un bilan préopératoire si indication chirurgicale
• Prélever un bilan prétransfusionnel en cas de plaie hémorragique siégeant sur un trajet artériel                    

 IMAGERIE

• Bassin de face + hanche face et profil si suspicion clinique de fracture                      
• Bassin de face + ¾ obturateur et alaire si suspicion clinique de luxation du col
• + radiographie du fémur face et profil si le traumatisme survient sur une prothèse de hanche afin de visualiser la queue de la prothèse
• TDM à 24-48 heures si l’examen clinique est évocateur d’une fracture et si le bilan radiologique ne montre pas de lésion (certaines fractures ne peuvent être visualisées initialement)

Diagnostic étiologique

• Chute de sa hauteur (toutes les étiologies de chutes sont impliquées)
• Accident Voie Publique

Diagnostic différentiel

En cas de douleur de hanche sans traumatisme identifié, penser à 

• Coxopathie
• Fracture de fatigue
• Sciatique
• Ostéosarcome
• Coxite
• Pathologie musculo-tendineuse
• Pathologie d’insertion des muscles de la cuisse (quadriceps, ischio-jambiers)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale 

• En cas de traumatisme avec EVA ou EN > 6 :
  • déshabillage par découpage, respecter la position antalgique
  • pose d’une voie veineuse de bon calibre
  • bilan pré-opératoire
  • remplissage vasculaire en fonction de l’état hémodynamique
  • <a « pathologies_233″= » »>
    analgésie parentérale
     fonction de l’intensité douloureuse (paracétamol IV, morphiniques)
  • anesthésie locorégionale (   <a « https:= » » mededuct.com= » » fiche-technique-medical= » » « = » »>
    bloc iliofacial
    ) si recommandée
  • en cas de signes locaux distaux de gravité, prévenir d’emblée le chirurgien tout en continuant la stabilisation initiale
• En cas de plaie hémorragique siégeant sur un trajet artériel :
  • compression sur la plaie
  • pose de deux voies veineuses de bon calibre
  • remplissage vasculaire
  • bilan prétransfusionnel
  • prise en charge chirurgicale immédiate au bloc

Suivi du traitement 

• Fracture du col fémoral :
  • c’est une urgence chirurgicale : 100% de nécrose au bout de 24h par atteinte de l’artère circonflexe
  • Garden I ou II : ostéosynthèse
  • Garden III ou IV : ostéosynthèse ou prothèse en fonction de l’âge et de l’état physiologique du patient
  • remise en charge précoce afin de prévenir les complications du décubitus prolongé (escarres, phlébite, infection urinaire)
  • en cas d’intervention retardée : traitement orthopédique par traction collée
  • si l’état clinique ne peut supporter un traitement chirurgical : soins de nursing afin d’éviter les complications du décubitus
• Fracture trochantérienne :
  • traction collée à visée antalgique aux urgences
  • mise en condition du malade avant de l’opérer
  • intervention chirurgicale à programmer en urgence ou en urgence différée lorsqu’il y a nécessité de corriger un désordre hydroélectrolytique ou métabolique, d’adapter les thérapeutiques
  • traitement de choix : ostéosynthèse
  • en cas de fracture très instable ou de grande ostéoporose : prothèse
  • prévention des complications du décubitus
  • prévention de l’ostéoporose et de l’ostéomalacie
• Luxation de la tête fémorale :
  • l’objectif est de préserver la tête fémorale
  • le risque de nécrose de la tête fémorale est plus grand lorsque la réduction se fait après un délai de 6 heures
  • réduction orthopédique, sous anesthésie générale, par traction sur genou fléchi
  • le traitement chirurgical est réservé à la luxation irréductible, la fracture associée du col fémoral, la présence d’un fragment osseux intra-articulaire

MEDICAMENTS 

• <a « pathologies_233″= » »>
  Traitement antalgique
   palier I, II ou III selon l’EVA ou l’EN

Surveillance

CLINIQUE 

• Douleur, SpO₂, PA, FC, signes locaux / h

 PARACLINIQUE

• Hémoglobine capillaire

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION 

• Toute fracture ou luxation de hanche doit être hospitalisée en service de chirurgie orthopédique
• En présence de signe de gravité clinique, une hospitalisation en service de réanimation s’imposera

CRITERES DE SORTIE 

• Contusion simple de hanche
• Marche possible

ORDONNANCES DE SORTIE

• Traitement antalgique PO
• ±anti-inflammatoires PO
• Cannes anglaises pour appui partiel

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Repos de la hanche
• Marche éventuelle avec appui partiel à l’aide de cannes anglaises

Mécanisme / description

Fracture du col fémoral, 4 types (classification de Garden)

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Classification de Garden

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• Classification de Garden  
  • Garden I : déplacement de la tête en valgus sur le col, les travées sont verticalisées au niveau de la tête par rapport au col
  • Garden II : pas de déplacement, les travées osseuses ne sont pas déplacées
  • Garden III : déplacement de la tête en varus sur le col, les travées osseuses de la tête sont horizontalisées
  •  Garden IV : grand déplacement de la tête qui n’a plus de cohésion avec le col, les travées osseuses redeviennent parallèles à celles du col
  Fracture trochantérienne, 5 types en fonction du niveau du trait 
  • Cervico-trochantérienne : située à la jonction entre le col et le massif des trochanters
  • Pertrochantérienne : le trait traverse le grand et le petit trochanter
  • Intertrochantérienne : le trait est horizontal, entre les 2 trochanters
  • Sous-trochantérienne : en dessous du massif trochantérien
  • Trochantéro-diaphysaire : le trait descend dans la diaphyse fémorale
  Auteur(s) : Fatya ASSADI     Facebook Page Medical Education——Website Accueil —— Notre Application
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