Coma myxoedémateux

Spécialité : endocrinologie / neurologie /

Points importants

La fréquence des hypothyroïdies augmente avec l’âge
L’hypothyroïdie touche plus les femmes que les hommes
Le véritable coma myxoedémateux est rare
Le diagnostic est en général facile, les signes étant francs et installés (contrairement à l’hypothyroïdie à son début)
Il survient le plus souvent chez un hypothyroïdien connu
Le traitement s’attachera à éviter toute iatrogénie
Mortalité importante (15 – 60% selon les séries)

Présentation clinique / CIMU

L’association obnubilation, infiltration diffuse, bradycardie est très évocatrice du coma myxoedémateux

SIGNES FONCTIONNELS

Ralentissement psychique
Obnubilation
Troubles de comportement (quasi psychotiques)
Coma

CONTEXTE

Terrain

Souvent une femme âgée

Traitement usuel

Extraits thyroïdiens, souvent arrêtés ou insuffisamment surveillés

Antécédents

Hypothyroïdie connue
Toute endocrinopathie

Facteurs de risque

ATCD de maladie de Basedow ou de thyroïdite
Thyroïdectomie ou autre intervention cervicale
ATCD familiaux de dysthyroïdies
Irradiation par l’iode
Radiothérapie cervicale
Trisomie 21
Syndrome de Turner
Maladie auto-immune connue
HTAP
Période du post-partum
Prise de médicament influençant le fonctionnement thyroïdien :
- antithyroïdiens de synthèse
- lithium
- amiodarone
- interféron
- aminoglutéthimide
- stavudine

Circonstances de survenue

Insuffisance ou arrêt d’un traitement de substitution
Exposition au froid
Prise de médicaments (sédatifs, neuroleptiques, diurétiques…)
Situation de stress (agression médicale ou affection intercurrente)
Infection

EXAMEN CLINIQUE

Hypothermie
Goitre, peut-être absent (surtout s’il y a eu une thyroïdectomie…)
Pâleur
Œdème diffus, ne gardant pas le godet
Epanchement des séreuses : épanchements pleuraux, épanchement péricardique
Bradycardie
Insuffisance cardiaque
Bradypnée
Encombrement respiratoire
Insuffisance rénale, défaillance multiviscérale

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂ et FR : retentissement respiratoire
ECG : premier bilan de l’atteinte cardiaque : bradycardie, trouble de la conduction, servira pour le suivi et utile aussi pour le dépistage d’une cardiopathie préexistante

CIMU

Tri 2 ou 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Gaz du sang artériels : hypoxie, hypercapnie
Ionogramme, glycémie, calcémie, urée, créatinine :
- recherche d’une insuffisance rénale
- hypoglycémie
- hyponatrémie ++
- endocrinopathie associée
- dépistage des hypocalcémies, en cas de cervicotomie (parathormonectomie)
CPK : myolyse
Bilan hépatique : retentissement du bas débit
Cholestérol : hypercholestérolémie constante
NFS, plaquettes : anémie, le plus souvent normochrome normocytaire
Hémostase : défaillance multiviscérale et avant traitement
Hémocultures : recherche systématique d’un sepsis
Bandelette urinaire, ECBU : recherche systématique d’un sepsis
Cortisol et test au synacthène : dépistage d’une insuffisance surrénalienne associée
Bilan spécifique :
- TSH :
  - souvent très élevée (normale comprise entre 0,4 et 4 mUI/L)
  - si taux normal à bas => origine centrale de l’hypothyroïdie
- T4 libre basse
- si étiologie non évidente :
  - anti TPO (anticorps anti thyroperoxydase), anti thyroglobuline
  - iodurie des 24 heures

IMAGERIE

Radiographie du thorax : volume du coeur, épanchements
Echographie cardiaque : épanchement péricardique, fonction myocardique
Echographie thyroïdienne

Diagnostic étiologique

Causes primaires

90-95% des cas
auto-immune
idiopathique
post-opératoires
congénitales
déficit en iode
désordres métaboliques
médicaments : lithium, amiodarone, phénytoïne, carbamazépine

Causes secondaires

Désordres hypothalamo-hypophysaires :
- traumatisme
- cancer
- irradiations
- infiltrats (amyloïdose, sarcoïdose)
Infections
Sédatifs

Diagnostic différentiel

L’association obnubilation, infiltration diffuse, bradycardie est très évocatrice du coma myxoedémateux
Il y a peu de diagnostics différentiels possibles à ce stade :
- du coma :
  - AVC (peut être associé comme facteur déclenchant)
- des épanchements :
  - insuffisance cardiaque d’autre origine
  - pleuro-pneumopathie infectieuse (peut être associée comme complication ou facteur déclenchant)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Traitement symptomatique

Neurologique :
- éviction des sédatifs, des anesthésiques, des antalgiques codéinés et apparentés, au risque d’aggravation du coma
- toujours discuter la nécessité d’intubation en cas de coma
Ventilatoire :
- libération des voies aériennes supérieures : canule de Guedel (macroglossie)
- oxygénothérapie : si hypoxémie
- toujours discuter la nécessité d’intubation trachéale avec ventilation mécanique : si obstruction des voies aériennes supérieures, ou bradypnée ou hypoventilation alvéolaire réfractaire
Hémodynamique :
- voie veineuse de bon calibre d’emblée, voire nécessité de cathétérisme veineux central rapidement
- restriction hydrique, apports journaliers de préférence moins de 1000 mL (risque d’insuffisance cardiaque congestive)
- discuter la nécessité d’introduction des amines vasoactives
Digestive :
- sonde gastrique (ralentissement de la vidange gastrique, iléus…)
- mettre le patient à jeun
Hydro-électrolytique :
- l’hyponatrémie s’améliore souvent par la restriction hydrique
- si hyponatrémie sévère (< 110mmol/L) => nécessité de solutés hypertoniques 3% NaCl transitoirement
Hypothermie :
- réchauffement uniquement par couverture
- si réchauffement rapide => risque de levée rapide de la vasoconstriction périphérique => risque de vasodilatation rapide avec collapsus

Traitement substitutif hormonal

Hormones thyroïdiennes : pas de schéma consensuel, encore sujet de controverses, 3 schémas sont encore utilisés :
- substitution par LT4 (lévothyroxine) uniquement :
  - voie d’administration orale non recommandée : nécessité d’aspiration digestive chez ces patients comateux, atonie gastrique rendant non prédictible la courbe d’absorption gastrique du médicament
  - dose initiale, par voie IV, recommandée, 300 – 600 µg/j
  - suivie par 50 – 100 µg/j en IV
  - dose IV poursuivie jusqu’à possibilité de prise per os du médicament
  - c’est le schéma thérapeutique le plus recommandé par les experts
- substitution par LT3 (liothyronine) uniquement :
  - voie d’administration = IV
  - dose initiale = 10 – 20 µg
  - doses suivantes = 10 µg toutes les 4 heures pendant 24 heures
  - J2 +/- J3 : 10 µg toutes les 6 heures
  - à partir de J3 / J4 : traitement par LT4, par voie orale
- substitution par LT4 et LT3 (combinaison des deux) :
  - LT4 : Dose initiale de 200 – 300 µg par voie IV :
    - après 24heures : une dose de 100 µg de LT4 IV
    - puis, 50 µg de LT4, par voie IV ou per os selon l’état de conscience du patient
  - LT3 : Dose initiale de 10 µg, en IV :
    - puis, 10 µg, chaque 8 – 12 heures, jusqu’à possibilité de voie orale, de la LT4
Corticoïdes :
- insuffisance surrénalienne souvent associée, soit par panhypopituitarisme ou par maladie d’Addison associée
- molécule = hydrocortisone, 100 mg, par voie IV, toutes les 6 – 8 heures
- durée du traitement = quelques jours
- critère d’arrêt = preuve clinique ou biologique de lever de l’insuffisance surrénalienne

Suivi du traitement

Traitement présomptif des infections
Amines pressives (Dobutamine)
Transfusion, si nécessité
Prévention des complications de décubitus
Suivi de la substitution par hormones thyroïdiennes :
- surveillance des complications éventuelles
- risque d’IDM ou de TDR, surtout avec le schéma LT4 seule et LT3 seule
- toujours rediscuter la possibilité de passage à la voie orale d’administration

MEDICAMENTS

Peuvent être commencés avant le résultat de la TSH
Substitution hormonale thyroïdienne
Substitution par corticoïdes

Surveillance

CLINIQUE

Conscience, FR, SpO₂, PA, diurèse, transit intestinal
ECG quotidien

PARACLINIQUE

Natrémie
Fonction rénale
NFS
Ne pas chercher une normalisation rapide de la TSH

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION EN REANIMATION

En Réanimation

Nécessité de ventilation mécanique :
- détresse respiratoire (encombrement, hypercapnie)
- coma profond
Nécessité d’introduire des amines :
- bradycardie extrême
- collapsus
- signes de bas débit
- défaillance multiviscérale

En salle

En dehors de ces critères, orientation en service de médecine interne ou d’endocrinologie, en sachant qu’une décompensation secondaire peut survenir

Mécanisme / description

METABOLISME

La sécrétion des hormones thyroïdiennes est sous la dépendance de l’axe hypothalamo-hypophysaire

La TRH hypothalamique stimule la sécrétion de TSH
La somatostatine et la dopamine freinent la sécrétion de TSH
La TSH est sécrétée par des cellules de l’hypophyse antérieure. Elle active toutes les étapes du métabolisme des hormones thyroïdiennes, de la captation de l’iode par la glande thyroïde, jusqu’à la sécrétion hormonale

L’iode est l’élément constitutif des hormones thyroïdiennes T3 (tri-iodothyronine) et T4 (tétra-iodothyroronine ou thyroxine)

Ces hormones agissent sur le système nerveux central, le squelette, la production de chaleur
Elles stimulent la glycogénolyse et la néoglucogenèse, accélèrent le catabolisme du cholestérol, agissent sur le métabolisme protidique et ont une action directe sur le myocarde
Les hypothyroïdies d’origine hypothalamo-hypophysaire sont les plus rares. La TSH est alors « normale » ou basse avec une T4 basse
En cas d’hypothyroïdie basse (d’origine thyroïdienne), le rétrocontrôle fait augmenter la TSH, ce qui signe le diagnostic

PHARMACODYNAMIE

La lévothyroxine (L-T4) existe sous forme de comprimés, de 25 à 150 µg ; sous forme soluble (150 µg/ml soit 5 µg/goutte) et sous forme injectable 200 µg/ampoule. Sa demi-vie de vie est de 7 jours

PATHOGENESE

Système respiratoire

Diminution de la réponse du système nerveux central à l’hypoxie et l’hypercapnie
Obstruction des voies aériennes supérieures : obésité, macroglossie, apnées du sommeil, oedème sous-muqueux
Défaillance des muscles respiratoires par la myopathie de l’hypothyroïdie
Epanchement pleural
=> Hypoventilation alvéolaire réfractaire

Système cardio-vasculaire

Dépression de la contractilité myocardique
Bradycardie
Epanchement péricardique
=> HoTA voire état de choc avec diminution jusqu’à 20% du volume d’éjection systolique
NB : cependant, on observe une HTA diastolique due à une vasoconstriction périphérique (par réponse alpha1 adrénergique)

Système rénal et troubles électrolytiques

Diminution du débit de filtration glomérulaire
Sécrétion excessive voire inappropriée de l’ADH (SIADH)
=> Insuffisance rénale, et hyponatrémie

Bibliographie

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Caron P, Malet D. Hormonothérapie thyroïdienne. In : Leclère J, Orgiazzi J, Rousset B, Schlienger JL, Wémeau JL. La thyroïde. Paris, Elsevier 2001 : 346-349
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Roberts CGP, Ladenson PW. Hypothyroidism. Lancet 2004 ; 363 : 793-803
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Nicholas J. Sarlis1 and Loukas Gourgiotis2. Thyroid Emergencies. Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders 2003;4:129-136

Auteur(s) : Marc ANDRONIKOF