Angio-oedème à bradykinine

Spécialité : pediatrie / système immunitaire /

Points importants

L’angio-œdème est un syndrome clinique
La crise d’angio-œdème correspond à la survenue d’œdèmes sous-cutanés et/ou sous-muqueux à n’importe quel endroit de la peau ou des muqueuses (ORL, respiratoires et digestives)
A évoquer devant des crises récidivantes d’œdèmes et/ou de douleurs abdominales
Les crises sévères touchent la face, la bouche, les voies aériennes supérieures et l’abdomen (douleurs intenses)
Risque vital si localisation laryngée ou ORL : jusqu’à 25 % de décès en l’absence de traitement spécifique
Ce n’est pas un œdème allergique : ne répond pas aux antihistaminiques ni aux corticoïdes
Médiateur principal : bradykinine
Le test de dépistage est le dosage de la fraction C4 du complément
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Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Selon la topographie de l’œdème

Digestifs (chez 93 % des patients, liés aux contractions dues à l’œdème de la paroi intestinale et du mésentère)

Douleurs abdominales :
- d’apparition progressive et d’intensité variable
- parfois début brutal et intense pouvant simuler une urgence chirurgicale
Nausées, vomissements
Diarrhées

Respiratoires et ORL (75% des patients ont au moins une atteinte ORL dans leur vie)

Altération de la voix
Dysphagie (danger +++)
Sensation de boule dans la gorge
Gêne respiratoire progressive (en moyenne 8 h), pouvant aboutir à une asphyxie aiguë par oedème de la langue ou du larynx (Evolution imprévisible nécessitant donc toujours un traitement)

Extrémités, tronc, face, organes génitaux externes

Souvent prodrome à type de picotement
Pas de douleur, sauf si l’œdème touche des points d’appui ou lorsque le tissu sous-cutané est mince

CONTEXTE

Terrain

Maladie rarement asymptomatique
2/3 des premières crises surviennent avant la puberté
Symptômes très variables en fréquence (pratiquement jamais à tous les 2-3 jours, moyenne 7 à 14 jours) et en sévérité
Souvent, il y a une zone de prédilection pour chaque patient
Retard diagnostic de 7 à 12 ans après la première crise

Antécédents

Habituellement antécédents familiaux
1/3 des patients n’ont pas d’antécédents familiaux : n’exclut pas le diagnostic (mutation de novo et formes acquises)

Circonstances de survenue

50 % des patients identifient une cause déclenchante :
- traumatisme même minime (chute…)
- soins dentaires jusqu’à 50 % des cas (détartrage ou extraction dentaire)
- stress (examen)
- modifications hormonales (pilule, grossesse, menstruations)
- médicaments (inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, ARA II, antidiabétiques type gliptines)
- infection

EXAMEN CLINIQUE

Selon la topographie de l’œdème

Cutané

Œdèmes blancs, mous, déformants, circonscrits, non prurigineux, récidivants, ne prenant pas le godet
Installation en quelques minutes à quelques heures (12 à 36 h)
Pouvant être localisés à tous les endroits de la peau, mais fréquents aux extrémités (mains, pieds, bras, jambes, abdomen)
Disparaissant sans séquelle en 2 à 5 jours

Abdominal

Tableau pseudo-occlusif
Tableau pseudo-chirurgical
Ascite

Cardiovasculaire

HoTA par hypovolémie si épanchement intrapéritonéal abondant

ORL et respiratoire

Gonflement de la langue, des lèvres
Dyspnée, tirage et asphyxie aiguë

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂ : fonction de l’importance de la dyspnée

CIMU

Tri 1 à 3 selon la forme clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Permettent d’affirmer le diagnostic et le type d’angio-œdème

Test de dépistage (chez un patient non traité)

Fraction C4 du complément < 30% du taux normal (sensibilité 100 %, valeur prédictive négative 100 %. Dans l’angio-œdème non traité, le taux est normal seulement dans moins de 2 % des cas)
Si taux C4 bas, faire les dosages suivants :
- dosage fraction C1 du complément (du fait de la faible prévalence de la maladie, des faux positifs sont fréquents => examens à refaire)
- dosage C1 inhibiteur
- dosage fonctionnel du C1 inhibiteur
Cas particulier de l’enfant < 1 an :
- quel que soit le résultat, refaire les examens après l’âge de 1 an
Dans le cas exceptionnel où le taux de C4 est normal et le contexte clinique très évocateur, refaire le dosage de C4 lors d’une crise

IMAGERIE

Aucun examen n’est spécifique
Dans tous les cas, retour à la normale en quelques jours à la fin de la crise

Echographie, scanner abdominal

Anses épaissies, épanchement inter anses

Gastroscopie

Muqueuse rouge, œdématiée

Laryngoscopie

Muqueuse rouge, œdématiée

Diagnostic différentiel

Œdème allergique

Accompagné par une urticaire, un prurit, parfois réaction anaphylactique
Facteur d’exposition retrouvé : aliments, médicaments, latex…
Amélioré par les antihistaminiques, les corticoïdes

Toutes les urgences chirurgicales abdominales

La réponse aux traitements permet de faire la différence entre une crise d’angio-œœdème et une urgence chirurgicale

Traitement

Ecouter le patient qui connaît très bien ses crises : localisation, intensité, évolution (identique ou différente par rapport aux crises habituelles)
Savoir demander conseil à un centre de référence
Dans tous les cas, inefficacité des antihistaminiques et des corticoïdes
Si besoin, tous les antalgiques peuvent être utilisés

TRAITEMENT DES CRISES AIGUES

Crises sévères

Berinert : concentré de C1 inhibiteur :
- flacon de 500 UI
- posologie 20 UI/Kg en perfusion rapide (5 min) ou IVL (= 1000 à 1500 UI pour un adulte)
- refaire 500 à 1000 UI si pas d’amélioration en 60 min
- disparition totale de la crise en 4 h dans 95 % cas
- concentration plasmatique maximale en 1 h
- demi-vie pouvant aller jusqu’à 40 heures
Firazyr (icatibant) : antagoniste des récepteurs B2 bradykinine :
- ampoule 30 mg (3 mL)
- posologie : 1 ampoule en SC (paroi abdominale)
- début d’efficacité en 20 à 30 min
- injection renouvelable 2 fois à 6 h d’intervalle (maximum 3 injections/j)
- effets secondaires : érythème, sueurs, surtout douleur au site d’injection
- demi-vie : 2 à 4 h
Plasma frais congelé contre indiqué : risque d’aggravation de la crise
Intubation voire trachéotomie si intubation impossible à cause de l’œdème (difficultés majeures, uniquement faite par un sénior)
Aérosol d’adrénaline : peut avoir un effet bénéfique en attendant l’action du Berinert ; efficacité non prévisible
Remplissage vasculaire si collapsus (cristalloïdes)
Antalgiques

Crises modérées

Exacyl (acide tranexamique) :
- bloque la production de plasmine
- ampoule injectable 500 mg ou comprimé 500 mg
- 2 g IV /6h pendant 48h
- per os : même posologie
- enfant 10 mg/kg/6h
- risques de nausées, lipothymies, vertiges
- demi-vie 3 h

PREVENTION DES CRISES A COURT TERME

Doit être mise en route dans toute la période péri-opératoire

Pas de délai (ex : chirurgie en urgence, accouchement)

Berinert : concentré de C1 inhibiteur 20 U/kg à faire 1 h avant le geste chirurgical

Délai de quelques jours (ex : colonoscopie, soins dentaires)

Danazol comprimés à 200 mg, 1 comprimé /8h 5 jours avant et 5 jours après

MEDICAMENTS CONTRE-INDIQUES

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, ARA II
Pilule contraceptive à base d’œstrogènes

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

Transport aux urgences de toute crise sévère pour éliminer une urgence chirurgicale et/ou en raison du risque d’asphyxie

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d’admission en réanimation

Toute crise sévère ou inhabituelle dans sa présentation (intensité, symptomatologie) touchant la face ou les voies aériennes supérieures ou accompagnée d’un collapsus

Critères de sortie

Disparition de tout signe clinique

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Le patient doit être pris en charge par un centre de référence

Centres de référence labellisés

Centre National : CHU Grenoble (CREAK)
Centres associés :
- CHU Lyon, Hôpital E Herriot
- CHU Lille, Hôpital C Huriez
- APHP, Hôtel Dieu et Hôpital Verdier, Bondy
- CHU Nancy, Hôpital Central
- CHU Montpellier, Hôpital St Eloi
- CHU Angers, Hôpital Larrey
Centres de compétence :
- Caen-Rouen, Niort-Poitier, Bordeaux, Marseille, Nice, Strasbourg
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Mécanisme / description

GENERALITES

Maladie orpheline : 1/50 à 100.000 (environ 1000 patients en France)
Autrefois appelé œdème angioneurotique héréditaire
C1 inhibiteur :
- principal régulateur de la voie du complément
- régule aussi l’activation de la kallicréine, plasmine, facteur XIa et facteur XIIa (protéines de la fibrinolyse et de la phase contact de la coagulation)
- déficit en C1 inhibiteur (pondéral ou qualitatif) : tout traumatisme active en excès la voie du complément et la phase contact de la coagulation, libérant une grande quantité de bradykinine et de substances kinine-like, produisant une augmentation de perméabilité capillaire et un œdème

FORME HEREDITAIRE

Les symptômes apparaissent dès le jeune âge

Transmission autosomique dominante, forme hétérozygote obligatoire
Plus de 150 mutations différentes du gène du C1 inhibiteur, situé sur le chromosome 11
2 types d’angio-œdème héréditaire (AOH) ; pas de différences cliniques (dans 25 % des cas, mutation de novo : l’absence d’ATCD familiaux n’exclut pas la maladie) :
- AOH type I : 85 % des AOH :
  - lié à un défaut de synthèse du C1 inhibiteur
  - taux de C1 inhibiteur < 30 % valeur normale
- AOH type II : 15 % des AOH :
  - lié à la production d’un C1 inhibiteur non fonctionnel
  - taux de C1 inhibiteur normal, mais anomalie du dosage fonctionnel
- AOH type III : exceptionnel (= angio-œdème œstrogène dépendant) :
  - principalement chez les femmes
  - majoré par la grossesse et les œstrogènes
  - lié à des mutations sur le gène du facteur XII essentiellement avec des dosages du C1 inhibiteur quantitatif et fonctionnel normaux

FORME ACQUISE

Pas d’ATCD familiaux
Début des crises à l’âge adulte
Les dosages de C1 inhibiteur quantitatif et fonctionnel sont normaux
Le dosage du C1q est abaissé
Associée à un syndrome lymphoprolifératif, une vascularite, une dysglobulinémie, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, des ARA II ou des antidiabétiques type gliptines

Bibliographie

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