Rétention aiguë d’urine

Spécialité : genito-urinaire /

Points importants

Le diagnostic de rétention aiguë d’urines est clinique
Il impose la dérivation en urgence des urines afin de soulager le patient en respectant les contre-indications des 2 différentes techniques de drainage
La recherche d’un retentissement sur le haut appareil est une priorité
Le malade doit systématiquement être adressé à l’urologue par la suite
Les grands mécanismes de la rétention sont essentiellement : l’obstacle et la rétention d’origine neurologique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Patient algique +++, anxieux et agité
Impossibilité brutale, totale et douloureuse d’uriner
Douleurs sus-pubiennes de plus en plus intenses
Besoin impérieux d’uriner permanent, n’aboutissant, au mieux qu’à l’émission de quelques gouttes d’urines
Agitation inhabituelle chez le sujet âgé

CONTEXTE

Terrain

Age
Sexe
Antécédents urologiques avec prise d’alpha bloquant
Hématurie
Urétrite
Résection d’adénome de la prostate

Traitement usuel

Prise d’alphabloquant
Neuroleptique ou antitussif
Prise d’anti vitamine K

Antécédents

Maladie de Parkinson
Diabète
VIH

EXAMEN CLINIQUE

Réalisé rapidement dans un premier temps chez un patient qui nécessite d’être soulagé en urgence, il ne doit pas être négligé car il peut faciliter le diagnostic étiologique (adénome de prostate, prostatite, tumeur pelvienne, fécalome…) ou orienter le type de drainage
Porte sur l’abdomen, les OGE (phimosis, sténose du méat, fistule urétro-cutanée)
Les touchers pelviens doivent être réalisés à cet instant, mais devront être renouvelés ultérieurement, lorsque la vessie aura été vidée
Prise de température
Examen neurologique :
- tonus anal
- anesthésie en selle
- ROT rotuliens et achilléens
Globe vésical :
- masse sus-pubienne ronde, convexe en haut, bien limitée, non mobile
- mate à la percussion, tendue, douloureuse
- la palpation et la percussion augmentent le besoin d’uriner
- orme indolore chez les patients neurologiques ou diabétiques
- difficultés d’examen chez patient obèse, ascitique, traumatisé du bassin et une rétention aiguë d’urine compliquant une rétention vésicale chronique

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Signes paracliniques

BIOLOGIE

NFS à la recherche d’un syndrome inflammatoire ou infectieux
ECBU (recherche infection urinaire)
PSA (Prostate Specific Antigen) : si patient > 50 ans
Ionogramme sanguin, urée, créatinine (altération de la fonction rénale, recherche Hyperkaliémie)
Les hémocultures en présence d’un syndrome fébrile
Bilan d’hémostase complet devant la notion de prise d’anticoagulant

IMAGERIE

Echographie abdominale : le plus souvent inutile, sauf doute diagnostique, ou bladder-scann indisponible et recherche en plus une dilatation des cavités pyélocalicielles chronique, évalue la taille des reins et l’épaisseur du parenchyme
D’autres examens plus spécifiques pourront êtres demandés en fonction de l’étiologie suspectée mais sortent du cadre de l’urgence

CIMU

Tri 2

Diagnostic étiologique

Antécédents urologiques

Adénome ou cancer de la prostate
Urétrite
Hématurie macroscopique
Sondage antérieur

Facteurs favorisants

Anticholinergiques
Neuroleptiques
ADT
Rachianesthésie…

Antécédents

Médicaux :
- Parkinson
- AVC
- SEP
- diabète
Chirurgicaux :
- cure d’incontinence (TVT, fronde sous-cervicale, sphincter artificiel)

SPECIFICITES

Obstruction physique à l’évacuation vésicale

Caillotage vésical, tumeur vésicale avec envahissement cervical ou prolabée dans le col
Calcul enclavé dans le col
Corps étranger dans l’urètre, tumeur de l’urètre
Maladie du col vésical (sténose congénitale, sclérose du col, maladie de Marion …)
Tumeur rectale
Rupture traumatique de l’urètre (traumatisme du bassin)
Sphincter artificiel

Vessie neurogène

Centrale (traumatisme médullaire, SEP, Parkinson)
Périphérique (diabète, OH chronique)

Causes fonctionnelles

Vessie « claquée » après distension vésicale
Dysurie réflexe secondaire à une pathologie anorectale (fécalome, hémorroïdes…)

Spécifique à l’homme

Pathologie prostatique +++
Sténose de l’urètre d’origine infectieuse (gonococcie, bilharziose), iatrogène (sondage traumatique, geste endoscopique, chirurgie cervicoprostatique)
Priapisme

Spécifique à la femme (rare)

Prolapsus génital
Tumeur pelvienne (utérine ou ovarienne)
Sténose du méat, diverticule sous urétral
Rétroversion d’un utérus gravide
Rétentions postopératoires

Diagnostic différentiel

DEVANT UN GLOBE

Distension gazeuse (tympanisme)
Ascite (matité des flancs)
Tumeur pelvienne (masse persistante après évacuation des urines)
Rétention incomplète d’urines (globe vésical, mou et indolore)
Possible occlusion intestinale

DEVANT L’ANURIE

IRA
Obstruction urétérale bilatérale (hypogastre indolore et pas de globe), au moindre doute sondage

Traitement

TRAITEMENT MEDICAL

Le traitement médical n’a pas sa place dans la prise en charge en urgence des rétentions aiguës d’urine, néanmoins :
- alphabloquant urosélectif : si rétention aiguë d’urine sur adénome de la prostate à instaurer en même temps que le drainage en vue d’une reprise des mictions après ablation rapide du système de drainage , type : alfuzosine (Xatral LP 10 mg ) : 1 cp/j après le repas du soir
- antibiothérapie adaptée en cas d’infection urinaire (à différencier de la bactériurie asymptomatique qui ne nécessite pas une antibiothérapie), type : ofloxacine (Oflocet 200 mg 1 cp matin et soir)

DRAINAGE DES URINES

Cathétérisation par voie urétrale ou sus-pubienne

Mesures d’asepsie rigoureuse
ECBU sur les urines prélevées
Vidange progressive : 500 mL/h pour éviter une hémorragie à vacuo, une HoTA ou un syndrome du lever d’obstacle
Noter l’aspect des urines et le volume total recueilli

Sondage vésical (geste médical chez l’homme)

Indications préférentielles :
- sexe F > sexe M
- hématurie
- tumeur vésicale
- obésité
Contre-indications :
- sténose urétrale
- infection urétro-prostatique ou épididymite
- traumatisme urétral
- traumatisme du bassin pour l’homme car risque de traumatisme urétral
- CI relative : homme jeune (fragilité urétrale)
- patient porteur d’une prothèse urologique : prothèse endo-urétrale, sphincter artificiel
Avantages :
- simple à réaliser chez les femmes (parfois difficile chez les hommes)
- peut être laissé à demeure
Complications :
- infection nosocomiale
- empêche la réalisation d’une épreuve de clampage
- risque de sténose à distance

Cathétérisme sus-pubien (être certain du diagnostic)

Indications préférentielles :
- traumatisme ou sténose urétrale
- prostatite
- chirurgie prostatique, endoscopique
Contre-indications :
- tumeur vésicale
- troubles de la coagulation
- hématurie
- pontage vasculaire croisé fémoro-fémoral
- cicatrice abdominale sus-pubienne
- ascite
- pyurie (risque de cellulite pelvienne)
- infection cutanée
- globe vésical incertain
Avantages :
- il n’y a pas de lésion possible de l’urètre
- épreuve de clampage possible
- opacification du bas appareil possible (fracture de l’urètre)
- idéal chez l’homme jeune
- peut être laissé à demeure
Complications :
- calibre moins large qu’une sonde donc risque plus important d’obstruction (mauvais drainage si caillot)

MEDICAMENTS

Alfuzosine (Xatral LP 10 mg) : 1 cp le soir après le repas du soir
Ofloxacine (Oflocet 200 mg) : 1 cp matin et soir

Surveillance

CLINIQUE

Vidange lente et progressive de la vessie (500 mL/h)
Surveillance de la diurèse (syndrome de levée d’obstacle, quantité…) :
- examen des urines drainées (liquide de lavage si hématurie caillots)
- surveillance de la T°, de la douleur

NB : Une fois le patient soulagé : poursuivre l’interrogatoire dans de meilleures conditions, refaire le TR à vessie vide, examen neurologique si non fait

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION ET DEMANDE D’UN AVIS SPECIALISE

Si syndrome septique
Si insuffisance rénale
Si RAU chez la femme ou l’enfan
Si lavage vésical sur hématurie macroscopique

CRITERES DE SORTIE

On peut autoriser le retour à domicile :
- si RAU «non compliquée » : RAU du sujet âgé sans répercussion sur le haut appareil

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Toilette simple du méat à l’eau et savon
Le gland doit être recalotté après chaque toilette
Consignes d’hydratation pour une bonne diurèse
Antiseptiques, poches de cuisse pour une autonomie suffisance
Le patient doit être vu par un urologue en consultation ou en HDJ dans les 48 h

NB : Les schémas actuels privilégient la tentative d’ablation de sonde après mise en route d’un traitement par alphabloquants avant de poser l’indication chirurgicale. Il faut dans tous les cas confier le patient à un urologue qui assurera la poursuite du bilan étiologique (ASP, échographie abdominale et de l’appareil urinaire, UIV, urétrocystographie, examens endoscopiques, examen urodynamique) et proposera une thérapeutique adaptée.

Bibliographie

Bensalah K, Barrou B. Rétention aigue d’urines. Urgences Médico-Chirurgicales Carli Riou 2eéd. : 988-989
Goldblatt L, Delmas V, Khoury R, Boccon-Gibod L. Rétention aigue d’urines. EMC. Médecine d’urgence 2007 : 25-180-A-2
Choong S, Emberton M. Acute urinary retention.Br J Urol Int 2000 ; 85 : 186-201
Vallancien G, Emberton M, Alcaraz A, Matzkin H, van Moorselaar RJ, Hartung R, Harving N, Elhilali M; ALF-ONE Study Group. BJU Int. 2008 Apr;101(7):847-52

Auteur(s) : Roger RANERISON