Algie faciale

Objectifs

Distinguer les différentes algies faciales.

Reconnaître les algies d’origine infectieuse ou traumatique.

Définition

Les douleurs de la face englobent toute la face y compris l’oreille et le cou. Une otalgie et une cervicalgie sont des algies faciales.

Ce qui caractérise les algies faciales, c’est avant tout la difficulté devant laquelle on se trouve pour les traiter.

CE QU’IL FAUT SAVOIR POUR COMPRENDRE LA PRISE EN CHARGE

On distingue deux grands types d’algies faciales : l’algie vasculaire et la névralgie du trijumeau. Ces deux affections sont relativement fréquentes tandis que les autres algies faciales sont plus rares. Il ne faut cependant pas les confondre les unes avec les autres, les traitements étant différents.

Les algies faciales atypiques doivent faire rechercher une sinusite chronique, un glaucome, une lésion dentaire ou une artérite temporale… et bien d’autres causes.

Les douleurs neuropathiques regroupent :

• les névralgies essentielles des paires crâniennes (nerf trijumeau le plus souvent), frappant essentiellement la femme âgée. L’examen neurologique est normal ;

• les douleurs de désafférentation par lésion périphérique (neuropathie trigéminale, zona, lésion traumatique d’un nerf.). L’examen neurologique n’est pas normal ;

• l’algie vasculaire de la face : affection essentiellement de l’adulte jeune à forte prédominance masculine (4 hommes pour 1 femme), avec des signes neurovégétatifs.

Signes

S’il ne s’agit pas d’une névralgie essentielle connue, les signes dépendent de l’étiologie (cf. tableau p. 154).

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DOULEUR DE LA TÊTE ET DU COU

Algie faciale

CRITÈRES DE LA NÉVRALGIE ESSENTIELLE DU V

– Douleur en éclair, unilatérale, limitée au V.

– Début et fin brusque de l’accès.

– Indolence entre les accès.

– Existence d’une zone gâchette.

– Examen neurologique normal.

– Début après 60 ans.

Plus une douleur faciale s’éloigne de ce schéma, plus le diagnostic de névralgie faciale essentielle doit être tenu pour suspect.

SIGNES NEUROVÉGÉTATIFS HOMOLATÉRAUX À LA DOULEUR DANS L’ALGIE VASCULAIRE

– Syndrome de Claude Bernard-Horner (énophtalmie, myosis et ptosis).

– Larmoiement.

– Rougeur oculaire (injection conjonctivale).

– Rhinorrhée.

– Catarrhe nasal.

– Œdème de l’hémiface.

Conduite à tenir

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Étiologie des douleurs de la face
Diagnostic évident	Signes infectieux	L’otalgie oriente vers une otite moyenne aiguë. Chez le tout-petit, la maman indique que l’enfant touche son oreille. Plus tard, la douleur pulsatile est la première doléance et la rhinite et/ou l’hypoacousie qui ont précédé vont conduire à l’examen du tympan qui fait le diagnostic. Ce peut être une otite chronique réchauffée mais le malade se sait porteur de cette infection et l’oreille coule. On n’oubliera pas l’otite externe, très douloureuse si l’on tire le pavillon en arrière.
L’odynophagie oriente vers le pharynx où l’on découvre une pharyngite, une angine voire un phlegmon de l’amygdale.
Les douleurs dentaires orientent vers l’abcès avec son œdème ou, simplement, une infection dentaire. Un trismus évoque un accident de la dent de sagesse.
La douleur de la fosse canine oriente vers une sinusite aiguë maxillaire ou dans les autres régions sinusales.
Secondaire à un traumatisme	Les douleurs, vives au début, s’amendent souvent et deviennent secondaires par rapport aux problèmes posés.
l peut s’agir de fractures diverses de la face avec, au premier rang, les fractures des os propres du nez, très sensibles à la palpation.
Les contusions et les plaies sont souvent plus douloureuses que les fractures (sauf si on les palpe).
Notion de tumeur	l est rare de découvrir un cancer en urgence parce qu’il fait mal. Le plus souvent, c’est un patient connu qui vient en phase terminale avec des douleurs qui, par leur intensité, imposent un traitement rapide. L’infection, souvent associée, réclame un traitement antibiotique en plus des morphiniques. Les antidépresseurs et les anxiolytiques peuvent être de bons adjuvants. Même si la cause est évidente, il faut toujours, au moins cliniquement, rechercher une complication pouvant imposer un geste rapide : phlegmon amygdalien collecté (incision), mastoïdite extériorisée, début de cellulite cervicale ou faciale, atteinte laryngée avec dyspnée.

Fièvre

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en en

Étiologie des douleurs de la face (suite)
	Maladie connue (récidive ou poussée)	Passer au traitement
Diagnostic moins évident	Examen clinique complet de haut en bas	Érosions cornéennes traumatiques ou infectieuses parfois invisibles cliniquement. Exophtalmie douloureuse de la maladie de Basedow ; mais il existe des signes associés : amaigrissement, tachycardie… Crise de glaucome aigu avec nausées ou vomissements associés. Otalgie réflexe sur atteinte pharyngée, infectieuse, tumorale ou corps étranger. Zona facial à la phase pré-éruptive dans le cadre d’une atteinte infectieuse. Paralysie faciale périphérique débutante a frigore, où il faudra rechercher une éruption dans la zone de Ramsay-Hunt pour éliminer un zona (conque et conduit auditif externe). Maladie de Horton, avec artères temporales douloureuses et augmentation importante de la vitesse de sédimentation. Causes stomatologiques, état de la bouche et de la langue (aphte, stomatite…). Syndrome de Costen, avec trouble de l’articulé dentaire et acouphène associé. Adénopathie douloureuse sans porte d’entrée typique ou adéno-phlegmon chez l’enfant. L’antibiothérapie précoce va parfois permettre d’éviter la collection. Infection virale ou bactérienne des glandes salivaires (amylasémie) pour laquelle (Aspirine est le plus efficace. Thyroïdite aiguë ou strumite avec base du cou douloureuse, dans un contexte infectieux en général assez marqué.

Fièvre

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Conduite à tenir

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Étiologie des douleurs de la face (suite)
Douleur faciale isolée	Névralgie du trijumeau probable	Elle affecte plutôt la personne âgée de sexe féminin. Il s’agit d’une douleur intense, violente, brutale, à type de broiement, ou encore de décharge électrique tellement violente que le patient a une conduite d’évitement. Cette douleur évolue par salves et peut durer de quelques secondes à quelques minutes. Elle se situe sur le territoire du nerf trijumeau, d’un seul côté. La névralgie de la branche moyenne, qui correspond au territoire cutané d’un maxillaire supérieur, est de loin la plus fréquente. Il existe souvent des zones gâchettes dont la stimulation va déclencher la crise (mastication, rasage, en particulier). L’examen clinique est entièrement négatif (élément indispensable au diagnostic).
Douleur faciale non isolée	Névralgie vasculaire de la face	Affection d’étiologie inconnue, touchant 4 hommes vers 30 ans pour 1 femme, à début plus ou moins brutal. Faite de crises douloureuses de l’hémiface, à maximum orbitaire, strictement unilatérales et toujours du même côté, durant d’un quart d’heure à 3 ou 4 h. Associée à un larmoiement, une rougeur conjonctivale, une rhinorrhée, un œdème de l’hémiface, un syndrome de Claude Bernard-Horner (myosis, chute de la paupière, œil rentrant en dedans).
Névralgie du Vatypigue : douleur de désafférenta tion	Chez le sujet jeune (avant 50 ans), lorsqu’elle touche d’emblée les trois branches du trijumeau, lorsqu’il existe d’emblée un fond douloureux permanent et que manque la notion de zone gâchette ; devant un déficit sensitif du territoire trigéminé, une abolition du réflexe cornéen, un déficit de la mastication ou toute autre atteinte des nerfs crâniens. Rechercher la cause : neuropathie trigéminale ; zona ; lésion traumatique d’un nerf ; compressions arthrosiques (ostéophytes) ; séquelles de zona ; diabète non équilibré ; malformation vasculaire ; tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux ; tumeurs du clivus ; envahissement par une tumeur maligne ; cholestéatome du rocher ; sclérose en plaques chez le jeune ; syringobulbie.

NJ 4

Fièvre

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FIÈVRE

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Premiers gestes – Questions au patient

nterrogatoire

I est fondamental et concerne aussi bien le patient que sa famille. Le soignant consignera par écrit le maximum de données. Il est délicat dans le cas typique d’une névralgie du V, le patient se protégeant contre une reprise de la douleur. Il fera préciser toutes les données utiles.

Premiers gestes

• Évaluer l’urgence : C’est relativement simple car elle est basée sur l’importance de la douleur.

Conduite à tenir

Soulager la douleur en urgence.

Prise en charge – Bilans, traitement

Après diagnostic :

• Traiter la cause si possible, par exemple : s’occuper de la plaie ou du phlegmon de l’amygdale (une fois incisé, il ne fait plus mal).

• Calmer avec le médicament approprié :

– La névralgie du V est souvent difficile à guérir définitivement. On utilise volontiers des antiépileptiques tels que le Rivotril ou le Tégrétol pour éviter les crises. Les traitements chirurgicaux ne sont pas du ressort des urgences.

– L’algie vasculaire : Sumatriptan 6 mg en injection SC, à répéter 1 h après si nécessaire (ne pas dépasser 12 mg par 24 h) avec dihydroergotamine ou tartrate d’ergotamine en spray (DHE spray) ou injectable ou en suppositoire dès le début de la crise, et oxygène 100 % (8-10 L/min) pendant 10 à 15 min administré à l’aide d’un masque dès le début de la crise.

• Tous les moyens sont bons : infiltration, incision d’un phlegmon ou d’un abcès, etc. S’il ne s’agit pas de douleurs de désafférentation : morphine.

• La décision d’hospitalisation, en dehors des causes pour lesquelles il n’y a pas d’hésitation, dépend essentiellement :

– de l’état général du patient, souvent agité ou prostré ;

– du risque potentiel de complications, notamment en ce qui concerne la pathologie infectieuse et traumatique.

FIÈVRE

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Surveillance – Évaluation

Surveillance

Ces patients algiques ne doivent pas être abandonnés. Les traitements administrés peuvent avoir des effets secondaires dangereux, il est donc utile de surveiller ces patients durant tout leur séjour aux urgences et de consigner cette surveillance.

Évaluation du soin ou du traitement administré

Névralgie du V

• Tégrétol (carbamazépine) à doses progressives jusqu’à une posologie maximale de 10 mg à 15 mg/kg/j.

• Les effets secondaires du Tégrétol sont rares, les plus fréquents étant une intolérance immédiate avec réaction cutanée et poussée fébrile, qui doit faire suspendre le traitement, et la leucopénie qui impose une surveillance de la NFS en cas d’administration prolongée.

• Les dosages sanguins sont utiles lorsque des doses élevées sont nécessaires pour contrôler la douleur.

• Il s’agit d’un véritable test diagnostique. Le Tégrétol contrôle à court terme 70 % des malades ; 25 % sont résistants ; 5 % ne le tolèrent pas.

Algie vasculaire

• Surveillance régulière pendant les salves afin d’évaluer l’efficacité des traitements (de la crise de fond) ainsi que la tolérance.

• Conseiller au patient de consulter à nouveau en cas de nouvelle salve.

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