Fractures : cou-de-pied

Spécialité : traumatologie /

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Douleur
• Impotence fonctionnelle totale

CONTEXTE

Circonstances de survenue

• Choc direct latéral
• Traumatisme indirect en inversion (adduction, supination, extension du pied) :
  • en équin (extension du pied ; atteinte marginale postérieure du tibia)
  • en varus (adduction de la cheville et supination du pied ; atteinte malléolaire)
• Traumatisme indirect en éversion (abduction, pronation, flexion du pied) :
  • en flexion (atteinte marginale antérieure du tibia)
  • en valgus (abduction de la cheville et pronation du pied => fracture du péronée au-dessus de l’articulation tibio-péronière inférieure, fracture de la malléole médiale)

EXAMEN CLINIQUE

• Œdème
• Palpation douloureuse
• Le diagnostic est évident lorsque la fracture est déplacée avec cheville déformée, oedème important et impotence fonctionnelle totale
• Le diagnostic de certaines fractures non déplacées peut être méconnu si l’impotence fonctionnelle est peu importante, si l’examen clinique est succinct et si l’on applique les    règles d’Ottawa
   (pas de radio systématique dans les traumatismes de la cheville)
• Toute fracture isolée de la malléole interne doit conduire à palper la diaphyse péronière et à demander une radiographie de la jambe à la recherche d’une fracture de Maisonneuve
• Troubles vasculo-nerveux d’aval (coloration et temps de recoloration cutanée des orteils, mobilité et sensibilité)

Signes paracliniques

• La radiographie (face + profil) viendra confirmer le diagnostic (voir « diagnostic étiologique »)

Diagnostic étiologique

FRACTURES MALLEOLAIRES

Fractures de la malléole interne (médiale)

Fractures de la malléole externe (latérale)

Fractures de la malléole postérieure

Fractures bimalléolaires

• Elles se définissent par rapport au trait de fracture situé sur la malléole externe
• On distingue :
  • les fractures sus-ligamentaires (trait de la malléole externe situé au-dessus des ligaments tibio-péroniers inférieurs) dans lesquelles il y a toujours une lésion de la syndesmose tibio-péronière inférieure _430
    • Fracture bimalléolaire droite sus-ligamentaire
      
       
  • les fractures sous-ligamentaires dans lesquelles il n’y a jamais de lésion de la syndesmose   _431
    • Fracture bimalléolaire droite sous-ligamentaire
      
       
  • les fractures inter-ligamentaires où la syndesmose peut être lésée ou non   _432
    • Fracture bimalléolaire gauche inter-ligamentaire
      
       
  • la fracture de Maisonneuve qui intéresse la malléole interne et la diaphyse péronière souvent au niveau du col du péroné   _433
    • Fracture de Maisonneuve
      
       
  • les équivalents de fracture bimalléolaire qui intéressent le ligament collatéral médial (sans fracture de la malléole interne) et la malléole externe jusqu’à la diaphyse péronière (équivalent de fracture de Maisonneuve)   _434
    • Fracture bimalléolaire
      
       

Fractures trimalléolaires et équivalents

• Malléole interne ou ligament collatéral médial, plus malléole externe, plus malléole postérieure

_435

• Fracture trimalléolaire : incidence de face
  
   

_436

• Fracture trimalléolaire : incidence de profil   Fractures du tubercule de Chaput (tubercule tibial sur lequel s’insère le ligament tibio-péronier antérieur et inférieur) FRACTURES DU PILON TIBIAL Fractures marginales antérieures _437
• Fracture marginale antérieure du pilon tibial : incidence de face   _438
• Fracture marginale antérieure du pilon tibial : incidence de profil   Fractures marginales postérieures Fractures margino-malléolaires antérieures ou postérieures _439
• Fracture margino-malléolaire postérieure du pilon tibial : incidence de face   _440
• Fracture margino-malléolaire postérieure du pilon tibial : incidence de profil   Fractures bimarginales ou bimargino-malléolaires
  • Elles sont souvent associées à une fracture plus ou moins complexe de la malléole externe
  _441
• Fracture bimarginale du pilon tibial : incidence de face   _442
• Fracture bimarginale du pilon tibial : incidence de profil
  
   

Traitement

AVANT RADIOGRAPHIES

• Traitement antalgique
   fonction de l’intensité douloureuse mesurée par l’EN ou l’EVA
• Protocole    RICE

APRES RADIOGRAPHIES

Ce qui n’est pas chirurgical

• Toutes les « fissures » et fractures sous-périostées non déplacées :
  • botte plâtrée (ou une résine) :
    • traitement le plus fiable et le moins onéreux
    • la durée de l’immobilisation peut aller de 45 à 75 jours (45 jours pour une malléole externe et 75 jours pour un pilon tibial)

_876
– – –
Botte pédieuse

_945
– – –
Botte plâtrée

• un plâtre de marche est possible pour les fractures des malléoles (malléole externe, malléole interne, petite malléole postérieure)
• par contre il faut éviter l’appui pour les fractures non déplacées du pilon tibial (risque d’enfoncement +++)
• il faut faire une radio de contrôle après 8 jours de marche effective, et ensuite à l’ablation du plâtre
• il faut savoir qu’au niveau de la malléole externe le trait de fracture est visible pendant 3 à 6 mois sans que l’on puisse parler de pseudarthrose, à plus forte raison si le patient ne souffre pas

_443

• Diastasis astragalo-malléolaire interne  
  • tout diastasis, aussi minime soit-il, doit faire demander un avis chirurgical
  • il s’agit dans bien des cas d’un traitement chirurgical car toute négligence conduit rapidement à une arthrose tibio-tarsienne
  Ce qui est chirurgical
  • Fractures déplacées
  _444
• Ostéosynthèse d’une fracture bimalléolaire : incidence de face   _445
• Ostéosynthèse dune fracture bimalléolaire : incidence de profil   _446
• Ostéosynthèse par plaque en trèfle d’une fracture du pilon tibial : incidence de face   _447
• Ostéosynthèse par plaque en trèfle d’une fracture du pilon tibial : incidence de profil  
  • Fractures susceptibles de se déplacer (équivalents de fracture bimalléolaire par exemple)
  • Fractures ouvertes 
  • Dans tous ces cas, il faut demander un avis spécialisé :  
    • le chirurgien devra faire une réduction parfaite car il s’agit de fractures articulaires dont le risque d’arthrose est majoré par une réduction approximative
    • l’ostéosynthèse doit être stable pour permettre une rééducation dès la cicatrisation cutanée obtenue
  Premiers gestes devant une fracture-luxation
  • Fractures-luxations ou les fractures très déplacées :  
    • il faut savoir réduire rapidement les fractures-luxations ou les fractures très déplacées surtout si le chirurgien n’est pas disponible immédiatement
    • les risques de complications cutanées, vasculaires et nerveuses doivent interdire la contemplation et pousser à agir rapidement
  _448
• Fracture bimalléolaire avec luxation tibio-tarsienne : incidence de face   _449

• Fracture bimalléolaire avec luxation tibio-tarsienne : incidence de profil  
  • Fractures malléolaires :  
    • il faut réduire en « rechaussant » le pied (manoeuvre de l’arrache-botte) et immobiliser la cheville dans une botte plâtrée (pas de traction trans-calcanéenne)
  
  _876
  – – –
  Botte pédieuse
  _945
  – – –
  Botte plâtrée
  • Fractures du pilon tibial :  
    • il est préférable d’installer une traction trans-calcanéenne à 6 ou 8 kgil faut toujours faire une radio de contrôle après la réduction ou après la mise en traction, ce qui permettra une analyse plus fine des traits de fracture et facilitera la stratégie thérapeutiquele membre doit être installé en déclive (anti-oedème) et des AINS par voie injectable peuvent être prescrits en l’absence de toute contre-indication
       
  Surveillance
  • Il faut toujours faire une radio de contrôle après la réduction ou après la mise en traction, ce qui permettra une analyse plus fine des traits de fracture et facilitera la stratégie thérapeutique
     
  Devenir / orientation CRITERES D’ADMISSION
  • Ce qui est chirurgical (voir « traitement »)
  CRITERES DE SORTIE
  • Ce qui n’est pas chirurgical (voir « traitement »)
  ORDONNANCE DE SORTIE
  • Antalgiques± AINSHBPM
  RECOMMANDATIONS DE SORTIE
  • Surveillance plâtreIl faut faire une radio de contrôle après 8 jours de marche effective, et ensuite à l’ablation du plâtreDurée de l’immobilisation peut aller de 45 à 75 jours
     
  Bibliographie
  • Traumatologie à l’usage de l’urgentiste. Sous la direction de Dominique Saragaglia. Editions Sauramps Médical. 2004
• Auteur(s) : Jean-Jacques BANIHACHEMI, Dominique SARAGAGLIA     Facebook Page Medical Education——Website Accueil —— Notre Application
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