Dépendance aux opiacés

Spécialité : toxicologie /

Points importants

(Héroïne, Subutex, méthadone, morphine, Skenan, Moscontin, dérivés codéinés)

Pathologie chronique
Installée après plusieurs années de consommations excessives
N’est pas en soi une urgence, n’est jamais le 1er motif de consultation
Les complications constituent des urgences :
- intoxication aiguë et sa complication : overdose, coma calme hypotonique avec myosis, risque de décès par dépression respiratoire
- sevrage : douleurs, nausées, diarrhée, rhinorrhée, larmoiement, frissons, bâillements : impressionnant mais n’est pas une urgence vitale
- complications infectieuses principalement liées aux injections (abcès, lymphangites, septicémies, endocardites, infections chroniques VIH et hépatites)
- complications particulières pendant la grossesse et l’accouchement : mort in utero, sevrage du nouveau-né
- tentatives de suicide fréquentes

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

La dépendance aux opiacés est un diagnostic d’interrogatoire basé sur l’incapacité à s’abstenir de consommer et l’importance prise par le produit dans l’ensemble des comportements du sujet

Incapacité à s’abstenir d’opiacés :
- syndrome de sevrage à l’arrêt
- ou recherche du produit pour éviter l’apparition des symptômes de sevrage
- répétition des prises bien que le sujet sache que l’héroïne ou les autres opiacés est la cause de problèmes multiples pour lui (professionnels, judiciaires, familiaux, sanitaires)
Place prise par le produit : plusieurs heures/j passées à chercher de l’argent pour consommer (y compris conduites délictueuses), séquences comportementales répétitives
Peuvent s’y ajouter les signes objectifs de complications

Spécifiques

Amaigrissement, mauvais état dentaire
Traces de piqure si injection (mais divers opiacés se consomment par sniff ou per os)
ATCD de syndrome de sevrage, d’hospitalisations de sevrage

CONTEXTE

Terrain

Sujet jeune, le plus souvent un homme
La dépendance aux opiacés s’installe en plusieurs années
Habituellement : début des consommations vers 17-20 ans, rapidité d’installation de la dépendance vers 20-25 ans, plusieurs essais de sevrage seul 25-35 ans, premier traitement de substitution prescrit vers 35 ans, décès avant 60 ans

Antécédents

Dépendances multiples : alcool, cocaïne, médicaments
Rechercher les antécédents de tentative de suicide

EXAMEN CLINIQUE

Systématique
FC, PA, T°
La dépendance aux opiacés est un terrain favorisant les infections (pratique de l’injection, partage des pailles de sniff, blessures multiples, rapports sexuels non protégés …)
Rechercher des portes d’entrées (points d’injection)
Rechercher une complication infectieuse locale et générale
Fréquentes manifestations psychiatriques : violence et troubles du comportement (personnalité psychopathique), conduites suicidaires, manifestations délirantes si co-ingestion cocaïne, alcool, benzodiazépines à forte dose, …

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Il s’agit d’un diagnostic clinique
Seule la glycémie capillaire est systématique (à la recherche d’une hypoglycémie)

CIMU

Tri 3-4

Signes paracliniques

Aucun signe paraclinique de dépendance aux opiacés

BIOLOGIQUE

Les tests urinaires attestent d’un usage dans les 2 à 4 derniers jours
Attention : les tests urinaires standards qui dosent les opiacés ne dosent que les opiacés naturels, il faut demander spécifiquement les dosages de méthadone, buprénorphine (Subutex) ou tramadol
Les examens complémentaires sont fait selon l’orientation de l’examen clinique, si fièvre :
- NFS, glycémie, ionogramme, créatinine, bilan hépatique, TP/TCA
- hémocultures et sérologies VIH et hépatites B et C au moindre doute

IMAGERIE

Radio de thorax si auscultation anormale
Scanner cérébral si signe de localisation neurologique

Diagnostic étiologique

La dépendance aux opiacés est un diagnostic d’interrogatoire
Consommations répétées et excessives d’opiacés depuis plusieurs années

Diagnostic différentiel

Rechercher les dépendances aux autres drogues illicites et/ou à l’alcool associées
Troubles psychiatriques (dépressions, troubles anxieux, schizophrénie, trouble bipolaire, retard mental léger) avec utilisation d’opiacés secondairement : représentent 5-10% des toxicomanes aux opiacés

Traitement

Jamais d’indication à débuter un traitement de substitution aux urgences pour un patient non suivi
Le sevrage accidentel n’est jamais mortel
Il émaille régulièrement la vie des usagers d’opiacés (absence du dealer, ruptures d’approvisionnement, sevrages volontaires, …)
Un traitement symptomatique (paracétamol, antispasmodiques, hypnotique) peut être prescrit
Le traitement de la dépendance aux opiacés se conçoit dans la durée (plusieurs années) et est émaillé de rechutes
Débuter un traitement de substitution vous engage à suivre vous-même le patient pendant 2 à 4 ans !
Donc : on peut toujours attendre 48-72 heures pour adresser le patient dans un centre de soins spécialisé pour toxicomanes. Le traitement de la dépendance n’est pas que la prescription d’un substitut : il doit comprendre une prise en charge globale : médicale, psychiatrique et sociale.
Il peut prendre diverses formes au fur et à mesure des années :
- hospitalisation de sevrage
- traitement de substitution
- éventuelle prise en charge du VIH ou de l’hépatite C
- traitements des co-dépendances et des troubles psychiatriques associés …
Par contre, si un patient toxicomane suivi dans un centre doit être gardé aux urgences > 24h, il convient de prendre contact avec son médecin et de lui administrer son traitement de substitution habituel (méthadone ou buprénorphine pour la durée de son séjour à l’hôpital)

Surveillance

CLINIQUE

Signes d’intoxication : somnolence, myosis, bradypnée
Signes de sevrage : douleur, rhinorrhée, larmoiement, frissons, bâillements, rechercher une consommation de naloxone (Revia)

PARACLINIQUE

Non nécessaire

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

JAMAIS D’INDICATION D’HOSPITALISATION DE SEVRAGE (pour arrêter volontairement le produit) EN URGENCE

CRITERES DE SORTIE

Absence de signe d’intoxication ou de sevrage sévère
Absence de complications

ORDONNANCE DE SORTIE

PAS D’ORDONNANCE DE SORTIE (notamment pas d’opiacés, ni de benzodiazépines) autre qu’antalgiques simples, antispasmodiques, hypnotiques sans dépasser 8 jours, ré-adresser le patient sur son centre de soins

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

A la sortie, le patient doit être informé qu’il remplit les critères de dépendance aux opiacés
L’orientation vers un centre de soins pour toxicomanes doit être proposée (mais 60% des toxicomanes aux opiacés bénéficient de traitement de substitution en France)

Bibliographie

Jerome H. Jaffe, Ari B. Jaffe, Opiod-Related disorders in Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th edition, vol 1, pp 1038-63, Lippincott Williams and Wilkins, New York 1999

Auteur(s) : Florence VORSPAN, Saena BOUCHEZ