Spécialité : orl / pédiatrie / symptômes /
Points importants
- Définition, épistaxis = saignement aigu des narines, fosses nasales ou oropharynx
- Motif de recours fréquent aux urgences
- Morbi-mortalité dépend de la présence de critères de sévérité et du terrain sous-jacent
- Gestion par le médecin urgentiste dans 90% des cas, sans recours à l’ORL
- Le traitement (méchage) lui-même peut être un facteur d’aggravation clinique (obstruction des VAS et dépression respiratoire)
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Généraux
- Malaise/syncope
- Douleur thoracique
- Palpitations
Spécifiques
- Epistaxis antérieur actif/tari
- Epistaxis postérieur (goût métallique)
CONTEXTE
Terrain
- Pas de prédisposition en fonction du sexe
- Incidence entre 50 et 80 ans
Traitement usuel
- Récent :
- aspirine, AINS
- antibiotiques (dose/durée/motif)
- sprays nasaux
- Au long cours :
- antihypertenseurs
- aspirine, AINS, AVK, héparine, anti-agrégants plaquettaires (ticlopidine, dipyridamole)
Antécédents
- Généraux :
- HTA
- insuffisance cardio-vasculaire
- insuffisance respiratoire chronique
- néoplasie
- malformation artério-veineuse
- coagulopathies (splénomégalie, thrombocytopénie, désordres plaquettaires, hémophile, insuffisance hépatique)
- HIV
- ORL :
- déviation cloison nasale
- sinusite chronique
- épistaxis récidivant (méthode utilisée)
Facteurs de risque
- Troubles de la crase acquis ou iatrogéniques
- HTA
- ATCD d’épistaxis
- Terrain sous-jacent (insuffisance coronarienne, respiratoire)
- Age
Circonstances de survenue
- Climatique (temps froid, air sec)
- Post traumatique : traumatisme facial – nasal, corps étrangers intra-nasal, mouchage
- Infection locale (sinusite)
- Iatrogénique (pose sonde naso-gastrique, intubation naso-trachéale)
- Poussée hypertensive
EXAMEN CLINIQUE
Signes de gravité

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Tableau
Signes de gravité des épistaxis
- On distingue :
- saignement continu
- saignement bilatéral
- saignement abondant
- saignement actif mal toléré (sueurs, anxiété, agitation, pâleur, HoTA)
- Epistaxis bénin :
- écoulement peu abondant, goutte à goutte, par la narine
- souvent unilatéral
- examen ORL facile après mouchage
- pas de conséquences hémodynamiques, pas de déglobulisation
- Epistaxis grave :
- écoulement abondant et/ou à répétition
- souvent bilatéral
- examen ORL difficile, la rhinoscopie ne permet souvent que de suspecter le siège postérieur de l’hémorragie
- saignement antérieur (par les narines) et postérieur (par les choanes) mis en évidence par l’examen du pharynx à l’abaisse langue
- conséquences hémodynamiques, déglobulisation
Signes généraux
- Fonctions supérieures (hypoperfusion cérébrale)
- Terrain vasculaire sous jacent (présence de souffle, évocateur d’artériopathie sous-jacente)
- Fonction respiratoire haute (apnée, ronflement, maladie de Pick)
- En rapport avec le terrain sous-jacent = insuffisance hépatique/insuffisance respiratoire chronique/coronarien
Signes spécifiques
- Recherche d’un point de saignement et éventuellement étiologie
- Examen de la cavité nasale :
- mouchage prudent (évacuation de caillots sanguins)
- tête penchée en avant – respiration bouche ouverte
- rhinoscopie antérieure (90% des épistaxis sont visualisés dans la portion antérieure de la cloison nasale au niveau de la tâche vasculaire ) +/- complétée par un examen endoscopique (endoscope rigide)

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Rappel anatomique de la vascularisation de la cloison nasale
- Examen de la cavité buccale avec abaisse langue = recherche d’un saignement postérieur – sa présence permet de différencier d’autres saignements (hématémèse – hémoptysie)
Signes étiologiques
- Traumatisme facial/OPN
- Cortège neurosensoriel de poussée hypertensive
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
Selon le terrain et/ou signes cliniques
- Hemocue en cas de saignement abondant ± continu
- ECG (en cas de douleur thoracique, palpitations, malaise, chez le coronarien)
- SpO2 (chez patient insuffisant respiratoire chronique)
CIMU
3 situations cliniques
- Situation A = épistaxis simple
- Situation B = épistaxis sur comorbidités
- Situation C = épistaxis grave
CCMU
- Situation A = tri 4
- Situation B = tri 3
- Situation C = tri 2
Signes paracliniques
- Situation A = épistaxis simple
- Situation B = épistaxis sur comorbidités
- Situation C = épistaxis grave
BIOLOGIQUE
Situation A : pas de biologie
Situation B
- Systématique :
- NFS (recherche anémie normocytaire, baisse hématocrite, thrombopénie ou hyperplaquettose)
- ionogramme sanguin – urée créatinine (fonction rénale, hyperurémie)
- En cas de troubles de la crase acquis ou iatrogénique, TP, TCA – INR
Situation C
- NFS (recherche anémie normocytaire, baisse hématocrite, thrombopénie ou hyperplaquettose)
- TP, TCA – INR (anomalie de la crase)
- Groupe sanguin – rhésus, RAI
- Ionogramme sanguin – urée créatinine (fonction rénale, hyperurémie)
- Selon situation clinique, bilan hépatique complet
IMAGERIE
- Pas d’imagerie indiquée en dehors du contexte traumatique
- En cas de traumatisme :
- traumatisme OPN : radiographie des os propres du nez profil (recherche de fracture)
- traumatisme facial : scanner facial sans injection (recherche de fracture la base du crâne)
Diagnostic étiologique
CAUSES LOCALES
- Traumatisme facial/nasal
- Irritation de la muqueuse nasale :
- climat
- iatrogénique (sprays nasaux)
- barotraumatisme
- Anomalie septale :
- déviation de la cloison nasale
- perforation nasale
- ulcère de la cloison
- Tumoraux bénins – malins
CAUSES GENERALES
- HTA
- Maladies inflammatoires :
- rhino-sinusites bactérienne, virales et allergiques
- granulomatoses :
- sarcoïdose
- maladie de Wegener
- tuberculose
- syphilis
- maladie de Churg et Strauss
- Troubles de la crasse sanguine :
- traitements anticoagulants (AVK, aspirine + AINS)
- coagulopathies congénitales : hémophilie, maladie de Willebrand
- coagulopathies acquises : thrombocytopénie, insuffisance hépatocellulaire
- Capillarites (diabète, purpura fulminans, purpura rhumatoïde)
- Thrombopathies (purpura thrombopénique, thrombasthénie de Glantzmann, insuffisance rénale)
- Grossesse
- Origine vasculaire à hémostase normale :
- maladie de Rendu Osler :
- angiomatose autosomique dominante
- télangiectasies de la tâche vasculaire
- récidives hémorragiques fréquentes avec anémie ferriprive chronique
- traitements spécifiques : injection sous muqueuses sclérosantes (Ethibloc), obturation des fosses nasales (intervention de Young), acide tranéxamique
- capillarite
- angiomatose hémorragique familiale
- maladie de Rendu Osler :
EPISTAXIS ESSENTIELLES : DIAGNOSTIC D’ELIMINATION
- Fragilité muqueuse de la tâche vasculaire
- Terrain : enfance, période estivale
- Facteurs favorisants : grattage nasal, éternuements
Diagnostic différentiel
- Hématémèse
- Hémoptysie
Traitement
- Situation A = épistaxis simple
- Situation B = épistaxis sur comorbidités
- Situation C = épistaxis grave
TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER
Stabilisation initiale
- Situations A/B/C :
- installation en position semi-assise, tête penchée en avant, respiration bouche ouverte
- rassurer le patient
- retirer tout les tampons
- mouchage énergique pour évacuation des caillots sanguins (ou aspiration des caillots)
- compression bidigitale des ailes narinaires (5 à 10 min) – si crampes musculaires, changer de main
- Situation B :
- traitement symptomatique des décompensations des comorbidités liées à l’épistaxis (décompensation respiratoire, coronaropathie, insuffisance hépatique)
- traitement symptomatique des facteurs de survenue de l’épistaxis (surdosage en AVK, HTA)
- Situation C :
- traitement spécifique du choc – remplissage vasculaire
- transfusion de culots globulaires selon le terrain/la tolérance clinique
Suivi du traitement situations A / B
- Vérification de l’arrêt du saignement antérieur ou postérieur par rhinoscopie + examen de la cavité buccale
- Si persistance du saignement :
- mise en place de mèches hémostatiques dans les fosses nasales (tamponnement vestibulaire)
- méchage antérieur sous anesthésie locale
- méchage postérieur par ORL sous anesthésie locale

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- Matériel pour méchage antérieur
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Méchage antérieur_230
Méchage postérieur N.B. : cautérisation proposée à distance du saignement (chimique/électrique/galvanique/froid) Suivi du traitement situations situation C- Application d’anesthésiques locaux et de médicaments vasoconstricteurs locaux
- Méchage antérieur des fosses nasales
- Si persistance d’un saignement : recours ORL pour :
- tamponnement postérieur sous anesthésie locale
- tamponnement par sonde à ballonnet
- chirurgie ligature de l’artère sphénoïdale
- embolisation
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Tamponnement par ballonet hémostatique
- Mesures associées :
- soins locaux :
- lavage de fosses nasales au sérum physiologique 3 fois/j (méchage résorbable)
- tulle gras sur le seuil narinaire (tamponnement (antéropostérieur)
- retrait des mèches non résorbables à 48/72 h
- traitement symptomatique :
- antalgiques niveau I ou II
- antibiothérapie (le temps du méchage si non résorbable, 7 j si mèche résorbable)
- transfusion sanguine ou complémentation ferrique si besoin
- soins locaux :
SITUATIONS PARTICULIERES
Epistaxis post-traumatiques
- Fracture de la base du crâne :
- stabilisation par méchage antéropostérieur
- avant embolisation radiologique en urgence de l’artère carotide interne
- Fractures des os propres du nez, traumatismes maxillo-faciaux ou interventions sur la pyramide nasale :
- moyens habituels de prise en charge
- si récidive dans les 48 h, avis ORL pour proposer une ligature chirurgicale de l’artère éthmoïdale antérieure
Epistaxis à l’occasion d’une poussée hypertensive
- Pas d’objectif tensionnel pour l’épistaxis
- En ambulatoire, voie IM : clonidine IM, 1 ampoule à 0,15 mg éventuellement répétée 1 fois
- Si poussée sévère, voie IV : seringue électrique (nicardipine, 2 à 5 mg/h ; urapidil 9 à 30 mg/h)
Epistaxis au cours des hémopathies ou des troubles de la coagulation
- Eviter le tamponnement habituel (récidive du saignement au moment du déméchage)
- Préférer le tamponnement par matériel résorbable (Surgicel) ou par sonde à ballonnet
- Les cautérisations sont formellement contre-indiquées
- Des traitements substitutifs seront souvent associés en fonction de la pathologie (PPSB pour l’hémophilie B, plasma frais pour l’hémophilie A, concentré plaquettaire en cas de thrombopénie)
- .Pas de nécessité d’interrompre les anticoagulants, sauf si situation C, pour des doses supra-thérapeutiques
- Education des patients sous anticoagulants
Epistaxis au cours de la maladie de Rendu-Osler
- Eviter les mèches habituelles si un tamponnement est indiqué
- Utiliser des mèches résorbables (Surgicel)
COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
A court terme
- Obstruction des VAS
- Malaise vagal
A long terme
- Sinusites
- Hématome ou perforation du septum
- Perforation de la muqueuse nasale
- Migration du ballon du méchage postérieur
MEDICAMENTS
- Vasoconstricteurs locaux : (xylocaïne naphazolinée 5%)
- Antibiotiques si méchage : amoxicilline 2 g/ jour pendant 48 h ou, en cas d’allergie à la pénicilline, céphalosporines de première génération pendant 48 h
Surveillance
- Situation A = épistaxis simple
- Situation B = épistaxis sur comorbidités
- Situation C = épistaxis grave
CLINIQUE
Situations A/B/C
- Saignement (antérieur/postérieur)
Situation C
- Paramètres vitaux (FC, Hemocue, signes adrénergiques)
- Saignement (antérieur/postérieur)
PARACLINIQUE
Situation A = pas de contrôle
Situations B / C
- Contrôle NFS
- Selon la situation clinique (troubles de la crase), contrôle TP – INR délai en fonction du traitement instauré
Devenir / orientation
- Situation A = épistaxis simple
- Situation B = épistaxis sur comorbidités
- Situation C = épistaxis grave
ORIENTATION PRE-HOSPITALIERE
- Situation A : urgences
- Situation B : prévoir disponibilité de la spécialité ORL
- Situation C : Structure disposant de services d’ORL, réanimation chirurgicale et radiologie interventionnelle (embolisation)
CRITERES D’ADMISSION
- Situation B : hospitalisation en ORL, en cas de méchage postérieur
- Situation C : hospitalisation en service de soins continus
CRITERES DE SORTIE
- Situation A : épistaxis bénigne tarie
ORDONNANCE DE SORTIE
- Antibiotiques si méchage (amoxicilline 2 g/24 h pendant 48 h ou céphalosporine de première génération)
- Antalgiques pallier I
- Solutions lavages
- ± mèches hémostatiques (alginate de calcium)
- ± pommade hémostatique locale (HEC)
- Contre-indications aux AINS, aspirine
- En cas d’anti-agrégants et/ou AVK au long cours, discuter avec le médecin référent (cardiologue) du maintien du traitement selon les indications (Cf.
<a « pathologies_37″= » »>Surdosage AVK
) - Donner une fiche de surveillance et de conseils
RECOMMANDATIONS DE SORTIE = SURVEILLANCE LOCALE
- Surveillance des signes de complications : fièvre (sinusite), douleur narinaire (hématome/nécrose/perforation septum nasal)
- Consultation ORL dans les 48 à 72 h de manière systématique
- Education pour prévenir la récidive
- Education en cas de récidive (premiers gestes à faire)
Algorithme
- Conduite à tenir devant une épistaxis

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Algorithme
Algorithme : épistaxis
Bibliographie
- Turgay Celik, Atila Iyisoy, Uygar Cagdas Yuksel, Serdar Karahatay, Yalcin Tan, Ersoy Isik. A new evidence of end-organ damage in the patients with arterial hypertension: Epistaxis. International Journal of Cardiology
- M Menard, Epistaxis, Urgences Médico-chirurgicales de l’Adulte, P. Carli, B. Riou, C. Télion édition Arnette
- P. Herman. Epistaxis et autres urgences hémorragiques ORL, Urgences 2003 : 28, 339-350
- Comment examiner et mécher un patient atteint d’épistaxis, Annales d’Otolaryngologie et de Chirurgie Cervico-Faciale, Vol 124, N° 4 – Septembre 2007 pp. 210-211
- Office régional de la santé du Centre du Manitoba inc. Feuille de renseignements des patients Impression : janvier 2007
- Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier, HAS, Avril 2008
Auteur(s) : Olfa WALHA-CHAKROUN, Albéric GAYET
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