Epistaxis

Spécialité : orl / pédiatrie / symptômes /

Points importants

Définition, épistaxis = saignement aigu des narines, fosses nasales ou oropharynx
Motif de recours fréquent aux urgences
Morbi-mortalité dépend de la présence de critères de sévérité et du terrain sous-jacent
Gestion par le médecin urgentiste dans 90% des cas, sans recours à l’ORL
Le traitement (méchage) lui-même peut être un facteur d’aggravation clinique (obstruction des VAS et dépression respiratoire)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Malaise/syncope
Douleur thoracique
Palpitations

Spécifiques

Epistaxis antérieur actif/tari
Epistaxis postérieur (goût métallique)

CONTEXTE

Terrain

Pas de prédisposition en fonction du sexe
Incidence entre 50 et 80 ans

Traitement usuel

Récent :
- aspirine, AINS
- antibiotiques (dose/durée/motif)
- sprays nasaux
Au long cours :
- antihypertenseurs
- aspirine, AINS, AVK, héparine, anti-agrégants plaquettaires (ticlopidine, dipyridamole)

Antécédents

Généraux :
- HTA
- insuffisance cardio-vasculaire
- insuffisance respiratoire chronique
- néoplasie
- malformation artério-veineuse
- coagulopathies (splénomégalie, thrombocytopénie, désordres plaquettaires, hémophile, insuffisance hépatique)
- HIV
ORL :
- déviation cloison nasale
- sinusite chronique
- épistaxis récidivant (méthode utilisée)

Facteurs de risque

Troubles de la crase acquis ou iatrogéniques
HTA
ATCD d’épistaxis
Terrain sous-jacent (insuffisance coronarienne, respiratoire)
Age

Circonstances de survenue

Climatique (temps froid, air sec)
Post traumatique : traumatisme facial – nasal, corps étrangers intra-nasal, mouchage
Infection locale (sinusite)
Iatrogénique (pose sonde naso-gastrique, intubation naso-trachéale)
Poussée hypertensive

EXAMEN CLINIQUE

Signes de gravité

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Tableau
Signes de gravité des épistaxis

On distingue :
- saignement continu
- saignement bilatéral
- saignement abondant
- saignement actif mal toléré (sueurs, anxiété, agitation, pâleur, HoTA)
Epistaxis bénin :
- écoulement peu abondant, goutte à goutte, par la narine
- souvent unilatéral
- examen ORL facile après mouchage
- pas de conséquences hémodynamiques, pas de déglobulisation
Epistaxis grave :
- écoulement abondant et/ou à répétition
- souvent bilatéral
- examen ORL difficile, la rhinoscopie ne permet souvent que de suspecter le siège postérieur de l’hémorragie
- saignement antérieur (par les narines) et postérieur (par les choanes) mis en évidence par l’examen du pharynx à l’abaisse langue
- conséquences hémodynamiques, déglobulisation

Signes généraux

Fonctions supérieures (hypoperfusion cérébrale)
Terrain vasculaire sous jacent (présence de souffle, évocateur d’artériopathie sous-jacente)
Fonction respiratoire haute (apnée, ronflement, maladie de Pick)
En rapport avec le terrain sous-jacent = insuffisance hépatique/insuffisance respiratoire chronique/coronarien

Signes spécifiques

Recherche d’un point de saignement et éventuellement étiologie
Examen de la cavité nasale :
- mouchage prudent (évacuation de caillots sanguins)
- tête penchée en avant – respiration bouche ouverte
- rhinoscopie antérieure (90% des épistaxis sont visualisés dans la portion antérieure de la cloison nasale au niveau de la tâche vasculaire ) +/- complétée par un examen endoscopique (endoscope rigide)

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Rappel anatomique de la vascularisation de la cloison nasale

Examen de la cavité buccale avec abaisse langue = recherche d’un saignement postérieur – sa présence permet de différencier d’autres saignements (hématémèse – hémoptysie)

Signes étiologiques

Traumatisme facial/OPN
Cortège neurosensoriel de poussée hypertensive

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Selon le terrain et/ou signes cliniques

Hemocue en cas de saignement abondant ± continu
ECG (en cas de douleur thoracique, palpitations, malaise, chez le coronarien)
SpO₂ (chez patient insuffisant respiratoire chronique)

CIMU

3 situations cliniques

Situation A = épistaxis simple
Situation B = épistaxis sur comorbidités
Situation C = épistaxis grave

CCMU

Situation A = tri 4
Situation B = tri 3
Situation C = tri 2

Signes paracliniques

Situation A = épistaxis simple
Situation B = épistaxis sur comorbidités
Situation C = épistaxis grave

BIOLOGIQUE

Situation A : pas de biologie

Situation B

Systématique :
- NFS (recherche anémie normocytaire, baisse hématocrite, thrombopénie ou hyperplaquettose)
- ionogramme sanguin – urée créatinine (fonction rénale, hyperurémie)
En cas de troubles de la crase acquis ou iatrogénique, TP, TCA – INR

Situation C

NFS (recherche anémie normocytaire, baisse hématocrite, thrombopénie ou hyperplaquettose)
TP, TCA – INR (anomalie de la crase)
Groupe sanguin – rhésus, RAI
Ionogramme sanguin – urée créatinine (fonction rénale, hyperurémie)
Selon situation clinique, bilan hépatique complet

IMAGERIE

Pas d’imagerie indiquée en dehors du contexte traumatique
En cas de traumatisme :
- traumatisme OPN : radiographie des os propres du nez profil (recherche de fracture)
- traumatisme facial : scanner facial sans injection (recherche de fracture la base du crâne)

Diagnostic étiologique

CAUSES LOCALES

Traumatisme facial/nasal
Irritation de la muqueuse nasale :
- climat
- iatrogénique (sprays nasaux)
- barotraumatisme
Anomalie septale :
- déviation de la cloison nasale
- perforation nasale
- ulcère de la cloison
Tumoraux bénins – malins

CAUSES GENERALES

HTA
Maladies inflammatoires :
- rhino-sinusites bactérienne, virales et allergiques
- granulomatoses :
  - sarcoïdose
  - maladie de Wegener
  - tuberculose
  - syphilis
  - maladie de Churg et Strauss
Troubles de la crasse sanguine :
- traitements anticoagulants (AVK, aspirine + AINS)
- coagulopathies congénitales : hémophilie, maladie de Willebrand
- coagulopathies acquises : thrombocytopénie, insuffisance hépatocellulaire
Capillarites (diabète, purpura fulminans, purpura rhumatoïde)
Thrombopathies (purpura thrombopénique, thrombasthénie de Glantzmann, insuffisance rénale)
Grossesse
Origine vasculaire à hémostase normale :
- maladie de Rendu Osler :
  - angiomatose autosomique dominante
  - télangiectasies de la tâche vasculaire
  - récidives hémorragiques fréquentes avec anémie ferriprive chronique
  - traitements spécifiques : injection sous muqueuses sclérosantes (Ethibloc), obturation des fosses nasales (intervention de Young), acide tranéxamique
- capillarite
- angiomatose hémorragique familiale

EPISTAXIS ESSENTIELLES : DIAGNOSTIC D’ELIMINATION

Fragilité muqueuse de la tâche vasculaire
Terrain : enfance, période estivale
Facteurs favorisants : grattage nasal, éternuements

Diagnostic différentiel

Hématémèse
Hémoptysie

Traitement

Situation A = épistaxis simple
Situation B = épistaxis sur comorbidités
Situation C = épistaxis grave

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Situations A/B/C :
- installation en position semi-assise, tête penchée en avant, respiration bouche ouverte
- rassurer le patient
- retirer tout les tampons
- mouchage énergique pour évacuation des caillots sanguins (ou aspiration des caillots)
- compression bidigitale des ailes narinaires (5 à 10 min) – si crampes musculaires, changer de main
Situation B :
- traitement symptomatique des décompensations des comorbidités liées à l’épistaxis (décompensation respiratoire, coronaropathie, insuffisance hépatique)
- traitement symptomatique des facteurs de survenue de l’épistaxis (surdosage en AVK, HTA)
Situation C :
- traitement spécifique du choc – remplissage vasculaire
- transfusion de culots globulaires selon le terrain/la tolérance clinique

Suivi du traitement situations A / B

Vérification de l’arrêt du saignement antérieur ou postérieur par rhinoscopie + examen de la cavité buccale
Si persistance du saignement :
- mise en place de mèches hémostatiques dans les fosses nasales (tamponnement vestibulaire)
- méchage antérieur sous anesthésie locale
- méchage postérieur par ORL sous anesthésie locale

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Matériel pour méchage antérieur _229
Méchage antérieur _230
Méchage postérieur N.B. : cautérisation proposée à distance du saignement (chimique/électrique/galvanique/froid) Suivi du traitement situations situation C
- Application d’anesthésiques locaux et de médicaments vasoconstricteurs locaux
- Méchage antérieur des fosses nasales
- Si persistance d’un saignement : recours ORL pour :
  - tamponnement postérieur sous anesthésie locale
  - tamponnement par sonde à ballonnet
  - chirurgie ligature de l’artère sphénoïdale
  - embolisation
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Tamponnement par ballonet hémostatique

Mesures associées :
- soins locaux :
  - lavage de fosses nasales au sérum physiologique 3 fois/j (méchage résorbable)
  - tulle gras sur le seuil narinaire (tamponnement (antéropostérieur)
  - retrait des mèches non résorbables à 48/72 h
- traitement symptomatique :
  - antalgiques niveau I ou II
  - antibiothérapie (le temps du méchage si non résorbable, 7 j si mèche résorbable)
  - transfusion sanguine ou complémentation ferrique si besoin

SITUATIONS PARTICULIERES

Epistaxis post-traumatiques

Fracture de la base du crâne :
- stabilisation par méchage antéropostérieur
- avant embolisation radiologique en urgence de l’artère carotide interne
Fractures des os propres du nez, traumatismes maxillo-faciaux ou interventions sur la pyramide nasale :
- moyens habituels de prise en charge
- si récidive dans les 48 h, avis ORL pour proposer une ligature chirurgicale de l’artère éthmoïdale antérieure

Epistaxis à l’occasion d’une poussée hypertensive

Pas d’objectif tensionnel pour l’épistaxis
En ambulatoire, voie IM : clonidine IM, 1 ampoule à 0,15 mg éventuellement répétée 1 fois
Si poussée sévère, voie IV : seringue électrique (nicardipine, 2 à 5 mg/h ; urapidil 9 à 30 mg/h)

Epistaxis au cours des hémopathies ou des troubles de la coagulation

Eviter le tamponnement habituel (récidive du saignement au moment du déméchage)
Préférer le tamponnement par matériel résorbable (Surgicel) ou par sonde à ballonnet
Les cautérisations sont formellement contre-indiquées
Des traitements substitutifs seront souvent associés en fonction de la pathologie (PPSB pour l’hémophilie B, plasma frais pour l’hémophilie A, concentré plaquettaire en cas de thrombopénie)
.Pas de nécessité d’interrompre les anticoagulants, sauf si situation C, pour des doses supra-thérapeutiques
Education des patients sous anticoagulants

Epistaxis au cours de la maladie de Rendu-Osler

Eviter les mèches habituelles si un tamponnement est indiqué
Utiliser des mèches résorbables (Surgicel)

COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

A court terme

Obstruction des VAS
Malaise vagal

A long terme

Sinusites
Hématome ou perforation du septum
Perforation de la muqueuse nasale
Migration du ballon du méchage postérieur

MEDICAMENTS

Vasoconstricteurs locaux : (xylocaïne naphazolinée 5%)
Antibiotiques si méchage : amoxicilline 2 g/ jour pendant 48 h ou, en cas d’allergie à la pénicilline, céphalosporines de première génération pendant 48 h

Surveillance

Situation A = épistaxis simple
Situation B = épistaxis sur comorbidités
Situation C = épistaxis grave

CLINIQUE

Situations A/B/C

Saignement (antérieur/postérieur)

Situation C

Paramètres vitaux (FC, Hemocue, signes adrénergiques)
Saignement (antérieur/postérieur)

PARACLINIQUE

Situation A = pas de contrôle

Situations B / C

Contrôle NFS
Selon la situation clinique (troubles de la crase), contrôle TP – INR délai en fonction du traitement instauré

Devenir / orientation

Situation A = épistaxis simple
Situation B = épistaxis sur comorbidités
Situation C = épistaxis grave

ORIENTATION PRE-HOSPITALIERE

Situation A : urgences
Situation B : prévoir disponibilité de la spécialité ORL
Situation C : Structure disposant de services d’ORL, réanimation chirurgicale et radiologie interventionnelle (embolisation)

CRITERES D’ADMISSION

Situation B : hospitalisation en ORL, en cas de méchage postérieur
Situation C : hospitalisation en service de soins continus

CRITERES DE SORTIE

Situation A : épistaxis bénigne tarie

ORDONNANCE DE SORTIE

Antibiotiques si méchage (amoxicilline 2 g/24 h pendant 48 h ou céphalosporine de première génération)
Antalgiques pallier I
Solutions lavages
± mèches hémostatiques (alginate de calcium)
± pommade hémostatique locale (HEC)
Contre-indications aux AINS, aspirine
En cas d’anti-agrégants et/ou AVK au long cours, discuter avec le médecin référent (cardiologue) du maintien du traitement selon les indications (Cf.
<a « pathologies_37″= » »>Surdosage AVK
)
Donner une fiche de surveillance et de conseils

RECOMMANDATIONS DE SORTIE = SURVEILLANCE LOCALE

Surveillance des signes de complications : fièvre (sinusite), douleur narinaire (hématome/nécrose/perforation septum nasal)
Consultation ORL dans les 48 à 72 h de manière systématique
Education pour prévenir la récidive
Education en cas de récidive (premiers gestes à faire)

Algorithme

Conduite à tenir devant une épistaxis

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Algorithme
Algorithme : épistaxis

Bibliographie

Turgay Celik, Atila Iyisoy, Uygar Cagdas Yuksel, Serdar Karahatay, Yalcin Tan, Ersoy Isik. A new evidence of end-organ damage in the patients with arterial hypertension: Epistaxis. International Journal of Cardiology
M Menard, Epistaxis, Urgences Médico-chirurgicales de l’Adulte, P. Carli, B. Riou, C. Télion édition Arnette
P. Herman. Epistaxis et autres urgences hémorragiques ORL, Urgences 2003 : 28, 339-350
Comment examiner et mécher un patient atteint d’épistaxis, Annales d’Otolaryngologie et de Chirurgie Cervico-Faciale, Vol 124, N° 4 – Septembre 2007 pp. 210-211
Office régional de la santé du Centre du Manitoba inc. Feuille de renseignements des patients Impression : janvier 2007
Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier, HAS, Avril 2008

Auteur(s) : Olfa WALHA-CHAKROUN, Albéric GAYET