Diarrhées aigues et TIAC

Spécialité : gastro-enterologie / symptômes /

Points importants

Tout âge, bactérienne ou virale
Risque majeur de déshydratation aux âges extrêmes
Cas sporadiques ou épidémies des collectivités
Toxi-infections alimentaires, si aliment responsable identifié
Problème majeur dans les pays en voie de développement
1% d’incidence dans les pays industrialisés (dont 20% liés aux salmonelles et 30% après un séjour en pays en voie de développement) ; 200 000 cas/an en France
Mortalité faible (0,1%); hospitalisation (6% des cas)
5 à 10 millions d’enfants morts par diarrhée infantile

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Rechercher en premier lieu des signes de choc hypovolémique (collapsus, marbrures…)
AEG, perte de poids
Vomissements +++
Lipothymies, soif (déshydratation)
Crampes musculaires (hypokaliémie)

Spécifiques

Syndrome dysentérique :
- diarrhée glairo-sanglante ou aqueuse
- fièvre
- douleurs abdominales
- épreintes, ténesme
Syndrome cholériforme :
- diarrhée hydrique abondante, profuse, sans fièvre, sans douleur abdominale majeure
Nombre de selles/jour

CONTEXTE

Terrains à risque

Ages extrêmes
Immunodéprimé
Femme enceinte

Traitement usuel

Antibiotiques
Antirétroviraux
Chimiothérapie

Antécédents

VIH
Néoplasie

Facteurs de risque

Prise médicamenteuse récente
Voyage récent
Collectivité
Prise récente de coquillage
Charcuterie, viandes crues, oeufs, laitage

Circonstances de survenue

Prise alimentaire
Autres cas similaires récents
Incubation si aliment suspecté, voyage récent en zone d’endémie, infection VIH

EXAMEN CLINIQUE

Fièvre
Signes généraux hémodynamiques : PA, FC, conscience, FR, marbrures
Signes de déshydratation extracellulaire :
- hypotension aggravée par orthostatisme
- tachycardie
- oligo-anurie
Signes de déshydratation intracellulaire :
- peau et muqueuses sèches
- cernes
- hypotonie des globes oculaires
Examen abdominal :
- défense, contracture
Signes d’hypokaliémie :
- crampes musculaires, signes ECG
Signes d’acidose métabolique :
- polypnée
- agitation

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂ normale ou diminuée
ECG (hypokaliémie)
Hemocue si selles glairo-sanglantes
Glycémie capillaire : hypoglycémie ou décompensation diabète

CIMU

Tri 1, 2 ou 3 en fonction des paramètres hémodynamiques

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Bilan étiologique

Coproculture
Examen parasitologique des selles
Hémocultures
Frottis/goutte épaisse
Recherche de toxine de Clostridium Difficile

Bilan de retentissement

Ionogramme sanguin (hypokaliémie, dysnatrémie, insuffisance rénale, hyperprotidémie, acidose)
NFS (anémie, hyperleucocytose, hémoconcentration)

IMAGERIE

Pas d’indication sur une diarrhée aiguë simple
Eventuellement et en cas de doute (colite ischémique) : TDM abdominal

Diagnostic étiologique

TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES (TIA)

Ingestion d’aliments contaminés (COLLECTIVE = au moins deux cas dans une même collectivité)

Salmonelloses

Fréquentes partout, 75 % des TIAC (aliments crus)
S. enteriditis ou typhi-murium (BGN non sporulé)
Fièvre typhoïde : S. typhi ou paratyphi
Diarrhée (75 % cas) fébrile (100 %), brutale (12-24h post-ingestion de l’aliment responsable), liquide, fébrile avec céphalées, vomissements pendant 2-3 jours
Syndrome dysentérique dans 30% des cas
Diagnostic par coproculture (antibiogramme, sérotypage)
Antibiothérapie (amoxicilline ou quinolones) non obligatoire et en cure courte
Hydratation parfois nécessaire

Staphylocoque doré

Diarrhée par toxine thermostable ingérée par l’aliment contaminé
Début brutal en 2-4 heures post ingestion
Nausées, vomissements, diarrhée profuse sans fièvre
Traitement symptomatique +++
Coproculture inutile
Enquête épidémiologique (DDASS) +++

Autres (klebsielles, Proteus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Campylobacter jejuni, Escherichia coli entéro-hémorragique [ETEC], etc.)

SYNDROME DYSENTERIQUE ET DIARRHEIQUE

Shigellose (S. flexneri, S. sonnei, S. boydii, S. dysenteriae)

Enterobactérie strictement humaine, 15 % des dysenteries à Paris
Cas importés, petites épidémies limitées, contexte familial
Incubation 2 – 5 jours
Syndrome dysentérique fébrile (40°C) sévère avec manifestations neurologiques et bactériennes
Traitement antibiotique par fluoroquinolones +++
Mortalité 15 % mais évolution favorable le plus souvent en quelques jours

Diarrhée aiguë colibacillaire

E. coli entéro-invasifs (ECEI) : rares syndromes dysentériques fébriles (cf. shigellose)
E. coli entéropathogènes (ECEP) : épidémies dramatiques de gastro-entérites du nourrisson (hôpitaux, crèches)
E. coli entéro-hémorragique (ECEH) : découverte récente aux USA, diarrhée hémorragique et aqueuse (agent du SHU)

Yersiniose (Yersinia enterocolitica)

Germe ubiquitaire
Syndrome dysentérique fébrile et douleur fosse iliaque droite pseudo appendiculaire
Complications post infectieuses +++ (érythème noueux, rhumatisme)
Diagnostic : coproculture/sérodiagnostic
Traitement antibiotique +++ (fluoroquinolones)

Campylobacter jejuni ou coli

3e cause de diarrhée de l’enfant et de l’adulte
Porteurs sains en contact avec des volailles
Double mécanisme invasif et toxinique
Syndrome mixte (dysentérique et aqueux) en 24-48 heures ± fièvre ± vomissements et douleurs abdominales
Ulcérations digestives fréquentes, manifestations extra-digestives nombreuses
Antibiothérapie par macrolides

SYNDROME CHOLERIFORME

Choléra (Vibrio cholerae)

Toxi infection strictement humaine et contagieuse, endémique dans les pays en voie de développement (Inde +++)
Immunité de courte durée
Incubation de 12 – 72 heures en période épidémique, 3 – 7 jours en période endémique
Diarrhée aqueuse, afécale de plusieurs litres par jour avec vomissements incoercibles, hypothermie, collapsus, acidose
URGENCE THERAPEUTIQUE +++ (réhydratation)
Prévention par mesure d’hygiène collective rigoureuse

E. coli entérotoxinogène (ECET)

Diarrhée cholériforme en milieu tropical (50 %) ou dans les pays occidentaux (< 5 %)
Cas sporadiques estivaux (Turista)
Diarrhée pendant 3 – 4 jours

Autres étiologies plus rares (C. perfringens, C. difficile, yersinia, shigelles)

Diarrhée virale

Rota virus, virus de Norwalk
70 % des diarrhées avant l’âge de 3 ans, période hivernale
Diarrhée fécale + hydrique, infection des VAS pseudo-grippale
Guérison spontanée en 2 – 5 jours

DIARRHEES AU COURS DU VIH

Cible autrefois du VIH qui a quasiment disparu en raison des progrès thérapeutiques
Diarrhée à présent surtout due aux traitements antirétroviraux

Deux tableaux distincts

Aiguë : causes identiques aux non VIH (salmonelloses +++)
Chroniques : diarrhée fécales hydriques avec souvent malabsorption et dénutrition associée à une profonde immunodépression

Etiologies

Amibiases, giardiases
Cryptosporidiose, Isospora belli, microsporidies
Cytomégalovirus (entérocolite)
Mycobacterium avium
Kaposi (sarcome)

Bilan

Examen parasitologique des selles ± biopsies intestinales

Traitement spécifique d’efficacité variable

DIARRHEE SOUS ANTIBIOTIQUES

Flore intestinale « normale »

10 à 20 espèces microbiennes 109 g/selle
Répartie tout le long du tractus digestif
1024 bactéries en tout
Rôle physiologique complexe majeur

Perturbée par l’antibiothérapie (10 % cas) avec conséquences variables

Diarrhée simple (modérée aqueuse, brève)
Colite droite hémorragique (diarrhée sanglante, colite ulcérée)
Colite pseudo membraneuse :
- due aux bêtalactamines et quinolones essentiellement
- diarrhée hydrique verdâtre parfois sévère + douleurs et distension abdominale + fièvre (75 %) + fausses membranes
- Clostridium difficile et sa toxine A +++
- traitement per os (vancomycine 125 mg x 4/j ou Flagyl 500 mg x 3/j, 10 jours)

Plus le spectre est large, plus le risque est grand +++

Diagnostic différentiel

Allergie alimentaire

Lait, oeuf, chocolat, crustacés, etc.
Diarrhées post-prandiales évocatrices
Manifestations générales inconstantes

Intoxication alimentaire

Champignons non comestibles
Survenue 2-3 heures post-ingestion ou > 10 heures après si amanite phalloïde
Produit alimentaire avarié, vieilli

Diarrhée post-antibiothérapie

Colite pseudo-membraneuse à Clostridium difficile

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Repos / isolement des sujets malades
Diète hydrique, alimentation légère
Exclusion du lait, viande, gluten, légumes, fruits
Prescription de soupe, carottes, riz, pommes, coings
Reprise prudente de l’alimentation
Réhydratation sucrée (20 g/L) orale, IV selon gravité et ionogramme sanguin

MEDICAMENTS

Antalgique, antipyrétique

Paracétamol 1g/6h

Antispasmodiques 5 à 7 jours

Type phloroglucinol (2 cps matin, midi et soir)
Ou trimebutine (1 cp matin, midi et soir)

Anti-diarrhéiques 5 à 7 jours

Lopéramide, ralentisseur du transit, 2 gel/j + 1 gel après chaque selle
Ou racécadotril, antisécrétoire pur, 1gel matin, midi et soir
Saccharomyces boulardii, 1 gel matin, midi et soir

Antibiotiques selon germe/indication orale, chaque fois que possible, courte (amoxicilline, macrolide, Bactrim, quinolones)

Cas général : ofloxacine 200 mg x 2 (per os) pendant 3 à 5 jours
Shigellose : ofloxacine 400 mg en une fois
Salmonellose : ofloxacine 200 mg x 2 (per os) pendant 5 à 7 jours
Campylobacter : roxithromycine 150 mg x 2 pendant 12 jours
Yersinia : ofloxacine 200 mg x 2 ou SMX/triméthoprime 400 mg x 2 pendant 8 à 10 jours
Clostridium difficile : métronidazole 500 mg x 3 (per os) pendant 10 jours (seule la présence de la toxine est significative)

Surveillance

CLINIQUE

PA, FC, état cutané, EVA ou EN, examen abdominal, nombre de selles par jour

PARACLINIQUE

Ionogramme sanguin
ECG

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Hospitalisation si signes de gravité clinique (hypovolémie, déshydratation sévère, acidose métabolique, insuffisance rénale, hypokaliémie, dysnatrémie), vomissements, terrain à risque :
- réanimation si signes de choc, acidose métabolique, troubles de conscience
- gastro-entérologie ou médecine interne dans les autres cas

CRITERES DE SORTIE

Absence de signes de gravité clinique
Absence de vomissements

ORDONNANCE DE SORTIE

Antidiarrhéiques
Antalgiques
Antispasmodiques
Antibiotiques

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Hygiène générale (lavage mains, aliments, dépistage du portage) surtout en collectivité +++
Protection individuelle (hygiène, désinfection eau)
Diète hydrique, alimentation légère :
- exclusion du lait, viande, gluten, légumes, fruits
- prescription de soupe, carottes, riz, pommes, coings

Mécanisme / description

Syndrome dysentérique