Endocardites infectieuses

Spécialité : cardiologie / infectieux /

Points importants

• Pathologie infectieuse de l’endothélium cardiaque
• Pathologie systémique à la présentation polymorphe
• Tout syndrome fébrile avec souffle cardiaque et/ou facteur de risque d’endocardite est une endocardite jusqu’à preuve du contraire
• Lésion caractéristique : végétation, amas fibrino-plaquettaire où prolifèrent les micro-organismes
• On distingue l’endocardite aiguë (évolution rapide, mutilante pouvant survenir sur endocarde sain) de l’endocardite subaiguë ou lente, dite d’Osler (évolution lente survenant sur une cardiopathie préexistante)
• Le diagnostic repose sur les hémocultures et l’échocardiographie
• Le pronostic repose sur la précocité du diagnostic et du traitement
• Environ 1500 cas/an en France
• Mortalité globale élevée (environ 20%)
   

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Altération de l’état général : asthénie, amaigrissement, anorexie, pâleur
• Endocardite aiguë : syndrome infectieux septicémique brutal avec fièvre marquée (40°C) et frissons
• Endocardite subaiguë : fièvre d’intensité variable, prolongée, pouvant disparaître transitoirement

Spécifiques

• Diminution des capacités d’effort
• Douleurs lombaires
• Arthralgies, myalgies
• Sueurs nocturnes

CONTEXTE

Terrain

• Toute chirurgie ou effraction cutanéo-muqueuse réalisée dans un contexte septique pouvant conduire à une bactériémie (soins dentaire, sondage urinaire, toxicomanie IV, intubation nasotrachéale, coloscopie, accouchement…)
• La porte d’entrée peut aider à déterminer le germe en cause

Facteurs de risque

• Valvulopathie, de plus en plus fréquemment d’origine dégénérative
• Chirurgie cardiaque et valvulaire
• ATCD d’endocardite
• Cardiopathies congénitales ou cyanogènes (CIV, persistance du canal artériel, tétralogie de Fallot, coarctation de l’aorte)
• Cardiomyopathie obstructive et hypertrophique

EXAMEN CLINIQUE

• Tableau clinique variable et polymorphe

Fièvre

Signes cardio-vasculaires

• Apparition ou modification d’un souffle cardiaque (peut être inconstant au stade initial d’une endocardite aiguë)
• Le retentissement hémodynamique peut-être précoce (endocardite aiguë++)
• Tachycardie
• Insuffisance cardiaque par atteinte valvulaire

Splénomégalie présente dans 50% des cas d’endocardite subaiguë

Signes cutanéo-muqueux

• Purpura pétéchial cutané ou muqueux (conjonctival, buccal)
• Faux panaris d’Osler : fugaces (interrogatoire++) nodules douloureux rougeâtres, bleuâtres, au niveau de la pulpe des doigts et des orteils
• Placards érythémateux palmo-plantaires de Janeway
• Hippocratisme digital tardif

Embolies septiques et phénomène vasculaire

• AVC
• Embolie pulmonaire septique
• Abolition d’un pouls périphérique (répéter examen clinique)
• Anévrisme mycotique
• Infarctus rénal ou splénique
• Gangrène périphérique
• Anomalies du fond d’oeil : nodules de Roth, purpura, hémorragie rétinienne
• Articulaire : arthrite, spondylodiscite, épidurite

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• ECG : trouble de la conduction (abcès septal), trouble du rythme
• BU : protéinurie et hématurie (atteinte du glomérule rénal)

CIMU

• Tri 1 à 3
   

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS

• Hyperleucocytose
• Anémie inflammatoire

Hémocultures

• Examen clé qui objective la septicémie et identification du germe
• Répétées avant toute antibiothérapie aéro-anaérobies et parfois sur milieux spéciaux enrichis (Sabouraud, cystéine, pyridoxine)
• Positives dans 90% des cas

IMAGERIE

Echocardiographie transthoracique (sensibilité 60%) et transoesophagienne (sensibilité 90%)

• Intérêt diagnostique et pronostique
• Objective une végétation (échos denses, irréguliers, mobiles), un abcès, une désinsertion de prothèse
• Evalue le retentissement hémodynamique, la fonction du VG
• Recherche des complications (rupture de cordage, péricardite)
• Les valves mitrale et surtout aortique sont les plus souvent atteintes
• La valve tricuspide peut-être atteinte en cas de forte contamination par voie veineuse (VVC, toxicomanie IV, sonde cardiaque)

Radiographie du thorax

• Signes d’insuffisance cardiaque

Recherche d’une porte d’entrée

• Panoramique dentaire
• Radiographie des sinus
   

Diagnostic étiologique

Porte d’entrée

• Soins dentaires et ORL : streptocoque
• Colique : Streptococcus bovis, entérocoque
• Urinaire et génitale : staphylocoque, entérocoque
• Cutanée : staphylocoque
• Toxicomanie intraveineuse : staphylocoque, champignons

Micro-organismes responsables sur valves natives

• Streptocoques et entérocoques : 60%
• Staphylocoques : 25 %
• Autres bactéries et levures : 10%

Micro-organismes responsables sur prothèse valvulaire

• Streptocoques et entérocoques : 30 %
• Staphylocoques : 45 %
• Autres bactéries et levures : 20%

Autres

• Entérobactéries
• Pseudomonas
• Pneumocoques
• Brucella
• Coxiella burnetii
• Groupe HACEK à la croissance très lente nécessitant un milieu enrichi (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae)
• Dans 5 à 10% des cas, aucun agent pathogène n’est retrouvé
   

Diagnostic différentiel

• Maladie thrombo-embolique
• Myxome auriculaire
• Péricardite
• Pathologies induisant une fièvre d’origine inconnue non infectieuse :
  • néoplasies, collagénoses, vascularites
     

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Deux voies d’abords veineuses périphériques
• Antibiothérapie avant résultats microbiologiques et après prélèvements (cf. paragraphe “Médicaments”)
• L’attente de l’identification bactériologique peut se discuter en l’absence de tout signe de gravité
• Si indication : intubation orotrachéale et ventilation mécanique
• NaCl 0,9%: 40 mL/kg/j si absence de sepsis sévère et/ou d’insuffisance cardiaque
• Appel du cardiologue et/ou du chirurgien cardiaque
• Appel du réanimateur si signes de gravités (sepsis sévère, insuffisance cardiaque, choc)

Suivi du traitement

• Eviction ou traitement du foyer septique (abcès, infection sur matériel, etc.)
• Si sepsis sévère ou choc :
  • profil septique => expansion vasculaire rapide (NaCl 0,9%) 30mL/kg, et/ou HEA jusqu’à 30 mL/kg maximum ; si HoTA persistante, noradrénaline IVSE au débit adapté à la PAM (= 65 mmHg) en débutant à 0,4 gamma/kg/min
  • profil cardiogénique : dobutamine (dose initiale : 5 µg/kg/min)
• Avis chirurgical en urgence si :
  • tableau aigu
  • toxicomanie IV
  • porte d’entrée cutanée sur cathéter
  • infection précoce sur prothèse valvulaire
  • BAV
  • embolie
• Indication d’isolement si :
  • toxicomanie IV
  • porte d’entrée cutanée, sur cathéter
  • infection tardive sur prothèse valvulaire (> 1 an)
• Poursuite anticoagulation efficace si prothèse valvulaire mécanique :
  •   relais du traitement AVK par HNF IVSE sauf si AVC hémorragique

MEDICAMENTS

Antibiothérapie précoce bactéricide

• Antibiothérapie probabiliste avant identification microbiologique

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Tableau
Antibiothérapie probabiliste avant identification microbiologique

• Posologie et mode d’administration de l’antibiothérapie

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Tableau
Posologie et mode d’administration de l’antibiothérapie

Surveillance

CLINIQUE

• Conscience, T°, FC, PA, SpO₂/h si choc, sepsis sévère ou insuffisance cardiaque sévère
• Cardioscope
• ECG répété
• Diurèse
• Examen clinique répété : neurologique et cardio-vasculaire (pouls++)

PARACLINIQUE

• Echographique
   

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Hospitalisation nécessaire

• Admission en réanimation si :
  • choc
  • sepsis sévère
  • insuffisance cardiaque sévèr
• Admission en soins intensifs de cardiologie : préférable à la phase initiale en l’absence de choc, sepsis sévère ou insuffisance cardiaque sévère

Bibliographie

• Urgences médico-chirurgicales de l’adulte – P. Carli, B. Riou, C. Télion – Edition Arnette
• Urgences médicales – A. Ellrodt – Edition Estem
• Checklists de médecine interne – J.M. Hahn – Edition Thieme Maloine
• E. Pilly – 2ème édition – Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales – Edition Vivactis Plus

Auteur(s) : Xavier BOBBIA, Pierre-Géraud CLARET

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