Fractures : coude

Spécialité : pediatrie / traumatologie /

Points importants

Les fractures du coude ou les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus sont des lésions localisées à la partie distale du segment brachial, intéressant le ¼ inferieur de l’os dans sa portion extra-articulaire et dans sa portion articulaire tant huméro-ulnaire qu’huméro-radiale
Fractures du coude : 16% de l’ensemble des fractures
70 % des fractures de l’enfant siègent au membre supérieur
Les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus menacent le coude essentiellement d’enraidissement
Elles sont le plus souvent articulaires et leur prise en charge obéit aux règles du traitement de la traumatologie osseuse articulaire : réduction exacte, ostéosynthèse stable et rééducation précoce
Il faut considérer la proximité des axes vasculo-nerveux, le risque non négligeable d’infection et la propension particulière du coude à s’enraidir
Il faut ainsi envisager successivement les bases fonctionnelles et anatomiques, l’anatomie des traits de fractures et leurs classifications, les possibilités thérapeutiques et les règles de mises en application de ces traitements
Le gros problème de toutes ces fractures est la récupération de l’extension complète du coude après rééducation intensive
Le traitement a pour but de rétablir la congruence articulaire et de permettre une rééducation précoce
Classification _843
Classification des fractures du coude

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Patient avec impotence fonctionnelle totale
Douleur

CONTEXTE

Circonstances de survenue

Deux pics de fréquence l’un entre 20 et 40 ans touchant principalement des sujets masculins l’autre entre 60 et 70 ans à prédominance féminine
L’étude des mécanismes note :
- dans le premier groupe : des traumatismes à haute énergie :
  - accidents de la voie publique
  - chute d’un lieu élevé
  - traumatismes par choc direct (coude de portière)
- dans le deuxième groupe : la fréquence des chutes de sa hauteur
Pic de fréquence aussi entre 4 et 8 ans avec une légère prédominance masculine

Facteurs de risque

Chez les personnes âgées, le facteur de risque le plus important est l’ostéoporose.

EXAMEN CLINIQUE

#MEDIA_915

#A l’inspection

Patient avec impotence fonctionnelle totale en position du traumatisé du membre supérieur (attitude de Dessault.) : Le patient se tient coude fléchi, avant-bras contre le corps soutenu par le membre supérieur opposé. La douleur est vive, le coude rapidement volumineux
Coude oedématié et déformé
Perte des repères anatomiques du coude
L’ouverture cutanée est fréquente (de 10 à 25 % des cas)
Rechercher l’axe vasculo-nerveux (nerf radial, extension du poignet ; sensibilité du premier espace inter osseux dorsal)

Les 3 troncs peuvent être atteints de façon variable

Le nerf cubital est probablement le plus exposé dans les mécanismes de déformation en valgus
Il faut également rechercher systématiquement une lésion du plexus brachial (douleurs à la percussion en sus et sous-claviculaire, contraction isométrique du deltoïde, des pectoraux, du grand dorsal, recherche d’un syndrome de Claude Bernard Horner)
Rechercher les lésions capsulo-ligamentaire associées

Chercher une douleur, une déformation et une ecchymose

Chercher une douleur à la flexion-extension du coude

A la palpation, la tête radiale est douloureuse et ce d’autant plus qu’on y associe une pronosupination s’il y a une fracture de l’extrémité supérieure du radius

Elargissement antéro-postérieur

L’avant bras paraît plus court (Luxation du coude ou fracture de l’olécrane)

Pronosupination très douloureuse

La palpation de la tête radiale est douloureuse et ce d’autant plus qu’on y associe une pronosupination. (Fracture de la tête radiale)
Gonflement externe, excès de pronation, douleur à la pression de la fossette sous-épicondylienne et surtout blocage à la pronosupination
L’olécrane fait saillie en arrière
La palette humérale est en avant
Extension du poignet incomplète et hyposensibilité du premier espace inter-osseux dorsal (Lésion du nerf radial)
Mouvement de pronosupination avec son avant-bras difficile et douloureux

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

Bilan préopératoire si indication du traitement chirurgical

IMAGERIE

Faire des radiographies du coude de face (une face de l’humérus) et profil pour identifier le trait de facture et une éventuelle luxation
Les clichés du coude face et profil indiquent les traits de fracture, le déplacement, le volume et la position des fragments quand il y a arrachement

Signes directs de fracture

Visualisation du trait de fracture

Signes indirects de fracture

Déplacement des lignes graisseuses péri articulaires :
- refoulement du liseré antérieur coronoïdien et apparition du liseré postérieur; ces anomalies témoignent d’une HEMARTHROSE
Modification des rapports articulaires normaux :
- incidence de profil, le prolongement de la ligne humérale antérieure coupe normalement le noyau condylien dans son tiers postérieur
- incidences face et profil, le prolongement de l’axe de la diaphyse radiale coupe normalement le centre de l’épiphyse condylienne

Si on a un doute sur l’interprétation des radios, demander des clichés du coude normal pour comparaison.

En cas de fracture de la tête radiale, on demande une radiographie du poignet face et profil à la recherche d’une dislocation radio-cubitale inférieure

La radiographie standard ne donne parfois qu’une idée partielle et on a recours à d’autres examens utiles : écho, IRM

Diagnostic différentiel

<a “pathologies_252″=””>Luxation du coude

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRA HOSPITALIER

Un
<a “pathologies_233″=””>traitement antalgique
selon l’EVA est indispensable
Leur traitement a pour but de rétablir la congruence articulaire et permettre une rééducation précoce
Membre immobilisé dans une attelle radio transparente : faire des radiographies du coude de face et profil pour identifier le trait de facture et éventuelle luxation
La qualité du résultat du traitement dépend de la rapidité de la réduction en urgence
La prise en charge des traumatismes complexes du coude nécessite une triple compétence orthopédique, vasculaire et plastique d’où l’importance de la cohésion Interservices Urgences, Radiologie, et Chirurgie Orthopédique

Méthodes

Traitement orthopédique :
- ne s’adresse qu’aux fractures non déplacées
- assuré par une immobilisation plâtrée type BABP coude à 90° de flexion et poignet en position neutre
- doit être de très courte durée, maximum 5-6 semaines
- sera suivie d’une rééducation active

_873
– – –
Plâtre brachio-antéro-palmaire

Traitement chirurgical :
- reste le traitement de choix, car il permet une réduction anatomique du foyer de fracture, un montage stable et une rééducation post-opératoire immédiate

Autres points à retenir

Toute réduction doit être suivie d’une radio de contrôle
Un plâtre circulaire peut être confectionné à condition d’être bien garni, surveillé pendant les 48-72h qui suivent et doit être enlevé en cas d’intolérance (risque de syndrome de Volkman)
Un BAB est confectionné à 90º (sauf pour l’olécrane)
En présence d’œdème précoce, mettre une attelle en attendant sa résorption
En présence de plaie laisser une fenêtre
Les fractures articulaires doivent toujours être réduites par traitement chirurgical

Mécanisme / description

L’articulation du coude est formée de 3 articulations :
- huméro-cubitale : se fait entre la trochlée et la grande cavité sigmoïde du cubitus, elle assure la flexion extension du coude
- huméro-radiale : entre le condyle externe et la tête radiale, elle intervient dans la flexion extension et la pronosupination
- radio-cubitale supérieure : formée par la tête radiale et la petite cavité sigmoïde du cubitus, elle est unie par le ligament annulaire. Elle intervient dans la pronosupination.
Le plus souvent, ces fractures sont dues à une chute sur la paume de la main dans une position variable de flexion du coude et de pronosupination de l’avant bras.
Les fractures par choc directe secondaire à une chute sur le coude en flexion sont plus fréquentes, sans oublier les fractures par contraction violente du tendon tricipital qui réalise une fracture du sommet de l’olécrane
Le mécanisme le plus fréquent est l’hyperextension à la suite d’une chute sur la main, coude et poignet en extension et avant-bras en pronation
Pic de fréquence entre 4 et 8 ans avec une légère prédominance masculine
On peut distinguer trois niveaux lésionnels :
- le coude haut : fractures supra-condyliennes et refends inter-condyliens
- le coude moyen : fracture-luxation du coude, à travers les condyles et ou trans-olécranienne
- le coude inférieur : fracture haute des deux os de l’avant-bras

LE MECANISME LESIONNEL

Il s’agit toujours d’un traumatisme direct soit à haute énergie, soit avec écrasement :
- haute énergie : accident de la voie publique le plus souvent (motard, coude de portière, accident de train)
- écrasement : machine agricole, industrielle, pétrins. Cette composante d’écrasement est souvent majeure
- balistique : il faut distinguer les armes de guerre à haute vélocité, les armes ” civile ” de calibre variable, et enfin, les armes de chasse

Algorithme

Algorithme fracture distale de l’humérus

_844
Algorithme
Algorithme fracture distale de l’humérus

Algorithme fracture du col du radius

_845
Algorithme
Algorithme fracture du col du radius

Algorithme fracture de l’extrémité supérieure du cubitus

_846
Algorithme
Algorithme fracture de l’extrémité supérieure du cubitus

Algorithme traumatisme du coude

_847
Algorithme
Algorithme traumatisme du coude

Bibliographie

MARZELLE J, TREVIDIC P, PERNES JM; KOVARSKY S, BORIE H. Traumatismes ostéovasculaires stratégie thérapeutique. – Maitrise orthopédique N° 104 1, 24-30.
TOH S., TSUBO K., NISHIKAWA S., INOUE S., NAKAMURA R., HARATA S. Long-standing non-union of fractures of the lateral humeral condyle. J. Bone Joint Surg., 2003, 84 A (4): 593-598
ROBERT M., LONGIS B., MOULIES D., ALAIN J.L. Les fractures du condyle latéral chez l’enfant. A propos de 45 cas. Ann. Chir. 1984, 38: 621-626.
LONGIS B., PEYROU P., MOULIES D. Les fractures du condyle latéral de l’humérus chez l’enfant. Le coude traumatique de l’enfant, p 71-79 ; Collection de pathologie locomotrice et de médecine orthopédique n°44, Ed Masson, Paris 2001.
LAUNAY F., LEET A.I., JACOPIN S., JOUVE J.L., BOLLINI G., SPONSELLER P.D. Lateral humeral condyle fractures in children: a comparison of two approaches to treatment. J. Pediatr Orthop. 2004, 24 (4): 385-391.

Auteur(s) : Wahid BOUIDA