Fractures : plancher de l’orbite

Spécialité : ophtalmologie / traumatologie /

Points importants

Eliminer plaie oculaire : toujours ouvrir les paupières

• Rechercher une urgence vitale (dans le cadre d’un polytraumatisme)
• Association fréquente avec fracture zygomatique
• Reconnaître une incarcération musculaire vraie

Anatomie orbitaire

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Anatomie orbitaire

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Anatomie orbitaire

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Anatomie orbitaire

• Plancher et paroi interne sont des os papyracés
• Fracture isolée du plancher et/ou de la paroi interne (sans lésion du cadre orbitaire) = blow-out fracture
• Le nerf sous-orbitaire (V2) chemine dans un canal osseux constitué par un dédoublement du plancher :
  • fragile, souvent touché
  • quasiment jamais rompu
• Plancher orbitaire = toit du sinus maxillaire => fracture du plancher = hémosinus maxillaire

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Fracture du plancher orbitaire

• Limitation de l’élévation du regard en cas de fracture du plancher orbitaire et diplopie dans le regard vers le haut : le muscle droit inférieur au contact de la fracture ne peut se détendre complètement (contusion) et empêche donc l’élévation normale du globe oculaire

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Limitation de l’élévation du regard

Fracture de la paroi interne orbitaire

• Limitation de l’abduction de l’oeil du côté atteint. Même mécanisme que précédemment au niveau du muscle droit interne

CONTEXTE

Terrain

• Homme jeune dans 2/3 des cas

Circonstances de survenue

• Rixe ++
• Accident sportif
• Chute
• Mécanisme : choc sur le globe qui répercute la pression sur les parois osseuses => fracture des plus fragiles

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Choc sur le globe

EXAMEN CLINIQUE

Inspection

• Epistaxis tari (drainage de l’hémosinus par les voies nasales)
• Emphysème sous-cutané palpébral (parfois impressionnant) par mouchage : passage de l’air sous pression des fosses nasales dans l’orbite par la brèche osseuse du plancher orbitaire
• Oedème ± ecchymose palpébrale masquant l’énophtalmie par agrandissement du volume orbitaire secondaire à la rupture de ses limites osseuses
• Hémorragie sous-conjonctivale

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• Hémorragie sous-conjonctivale   Palpation
  • Pas de douleur au niveau du cadre orbitaire si blow-out isolé
  • Si fracture du plancher orbitaire. : hypo ou anesthésie dans le territoire cutané du nerf infraorbitaire (aile du nez, joue, hémi-lèvre supérieure, gencive et dents du groupe incisivo-canin homolatéral)
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  Territoire cutané du nerf infraorbitaire
  • Aucune anomalie sensitive si fracture isolée de la paroi interne de l’orbite
  Cas particulier : incarcération du muscle droit inférieur
  • Très rare en réalité (confondue avec interposition graisseuse dans le site fracturaire sans gravité)
  • Le diagnostic est clinique :  
    • impossibilité totale et douloureuse d’élever le globe oculaire
    • les autres signes (cf. supra) sont en général présents
    • mécanisme dit en « trap-door » : le fragment osseux est revenu en place après avoir pincé le muscle droit inférieur
  CIMU
  • Tri 3
  Signes paracliniques IMAGERIE Scanner du massif facial
  • Indispensable si signes cliniques de fracture du plancher orbitaire ou de la paroi interne
  • Retrouve la ou les fractures
  • Elimine d’autres lésions osseuses associées
  • Hémosinus maxillaire si fracture du plancher orbitaire
  • Comblement des cellules ethmoïdales si fracture de la paroi interne
  • En cas d’incarcération du muscle droit inférieur :  
    • TDM en urgence car urgence à traiter chirurgicalement dans les 6h (risque de lésion irréversible ischémique musculaire)
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• Fracture du plancher orbitaire avec incarcération du muscle du droit inférieur   _520
• TDM du massif facial en coupe coronale   _521
• TDM du massif facial en coupe coronale   _522
• TDM du massif facial en coupe coronale   _523
• TDM du massif facial en coupe coronale   _524
• TDM du massif facial en coupe coronale   _525
• TDM du massif facial en coupe coronale   _526
• TDM du massif facial en coupe axiale   Traitement TRAITEMENT EXTRAHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER Stabilisation initiale
  • Urgence relative, rechercher d’autres lésions associées (notamment pour les AVP) pour éliminer une urgence vitale ou fonctionnelle
  • Contrôle clinique de l’acuité visuelle (écarter délicatement les paupières même en cas d’oedème important) et examen ophtalmologique en urgence au moindre doute
  • A jeun
  • Contre-indication du mouchage
  MEDICAMENTS
  • Antalgiques IV si indication chirurgicale sinon per os
  • Contrôle VAT et antibiothérapie  (Augmentin 1 g x 3/j) si plaie
  Surveillance CLINIQUE
  • Douleur
  • Acuité visuelle
  • Survenue exophtalmie = hématome intra-orbitaire (en général secondairement associée avec une baisse de l’acuité visuelle) => transfert en urgence en Chirurgie maxillo-faciale
  Devenir / orientation CRITERES D’ADMISSION En préhospitalier
  • Transfert aux urgences de chirurgie maxillo-faciale si traumatisme isolé
  • Transfert en réanimation si polytraumatisé
  En intra hospitalier
  • Lésion associée nécessitant une hospitalisation
  En cas d’incarcération du muscle droit inférieur
  • Transfert en urgence en Chirurgie Maxillo-faciale pour désincarcération
  CRITERES DE SORTIE DU SAU
  • Si fracture isolée
  ORDONNANCE DE SORTIE
  • Irrigation des fosses nasales x 6 / j au sérum physiologique pendant 7 jours
  • Pas de mouchage
  • Antalgiques : Efferalgan codéiné 2 cp x 3/j
  • Soins locaux si plaie associée :  
    • sérum physiologique
    • vaseline
    • compresses stériles
    • poursuite antibiothérapie Augmentin 1 g x 3/j pendant 5 jours
    • ablation des fils à J+5
  • Bilan radiologique réalisé ou prescrit
  RECOMMANDATIONS DE SORTIE
  • Pas de mouchage 8 semaines
  • Consultation en chirurgie maxillo-faciale dans les 3 jours suivant le traumatisme, (à jeun depuis 6h lors de la consultation)
  • Arrêt de travail jusqu’à la consultation de chirurgie maxillo-faciale
  • Pas de sport pendant 2 mois
  • Protection solaire (écran total) si cicatrice pendant 1 an
  Algorithme
  • Algorithme : fracture du plancher orbitaire
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  Algorithme
  Algorithme : fracture du plancher orbitaire Bibliographie
  • Barbrel P et Géré E. Fractures de l’orbite. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Stomatologie, 22-072-A-10, 2001, 20 p
  • Duhamel P, Giraud O, Denhez F et Cantaloube D. Examen d’un traumatisé facial. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-068-A-05, 2002, 24 p
  Auteur(s) : Arnaud RIGOLET     Facebook Page Medical Education——Website Accueil —— Notre Application
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