Hémoglobine (diagnostic des anémies)

L’anémie est la diminution de l’hémoglobine :

• chez l’homme :

< 13 g/dl

• chez la femme et l’enfant :

< 12 g/dl

• chez la femme enceinte :

< 10,5 g/dl

Prélèvement

5 ML de sang veineux sur EDTA

Caractérisation de l’anémie

Une anémie est macrocytaire lorsque le VGM excède 100 fL, microcytaire lorsqu’il est < 80 fL (70 fL avant l’âge de 2 ans) et normocytaire lorsque le VGM s’inscrit dans les limites de la normale. Une TCMH < 27 pg et/ou une CCMH < 32 g/dL définissent l’hypochromie.

Il y a trois catégories d’anémies : les anémies microcytaires, les anémies normo- ou macrocytaires régénératives, et les anémies normo- ou macrocytaires arégénératives.

Lorsque l’anémie est microcytaire, le diagnostic est orienté par les marqueurs du cycle du fer.
Lorsqu’elle est régénérative, elle évoque avant tout une anémie hémolytique et le test de Coombs est l’examen principal.
Si elle est arégénérative, le myélogramme est l’étape essentielle du diagnostic.

Anémies microcytaires

VGM < 80 fL chez l’adulte

Anémies microcytaires avec fer sérique bas : carence martiale ou inflammation

Carence martiale

La carence martiale se reconnaît à un fer sérique abaissé au-dessous de 10 |imol/L avec une transferrine (sidérophiline) élevée. Le coefficient de saturation (CSTf) est bas. La ferritine est basse (< 5 mg/L).

La cause habituelle de la carence martiale est l’hémorragie distillante, occulte ou méconnue : hémorragies génitales de la femme en premier lieu, hémorragies digestives chroniques (hémorroïdes, polypes intestinaux, ulcérations digestives) en second lieu.

Inflammations

Au cours des inflammations se produit une séquestration du fer dans les macrophages, ce qui entraîne une diminution de la quantité de fer délivrée aux érythroblastes.

Le fer sérique est bas mais la transferrine est basse ou normale. Le CSTf est donc normal.

Tous les états inflammatoires, qu’il s’agisse de rhumatismes inflammatoires, de connectivites, de cancers ou d’hémopathies malignes, peuvent donner ce tableau.

Anémies microcytaires avec fer sérique normal : thalassémies Si le fer sérique n’est pas bas, il s’agit probablement d’une thalassémie.

• Chez l’adulte originaire du bassin méditerranéen ou de l’Asie du Sud-Est, il s’agit d’une bêta-thalassémie hétérozygote décelable à l’électrophorèse de l’hémoglobine (voir fiche suivante).

• Chez l’adulte originaire d’Afrique au Sud, du Sahara, du Sud-Est asiatique ou de Chine, il s’agit d’une alpha-thalassémie hétérozygote mineure se traduisant par une microcytose (65 à 70 fL) avec une anémie très modérée. L’électrophorèse de l’hémoglobine est normale.

Anémies normocytaires ou macrocytaires régénératives

Une réticulocytose augmentée (réticulocytes > 150 G/L

[150 000/mm³]) est le signe d’une anémie régénérative

Saignements et réparations d’anémie

Une anémie normochrome ou macrocytaire régénérative suit habituellement les saignements aigus (facilement reconnus). Une réticu- locytose accompagne également la réparation d’une anémie quelle qu’elle soit.

En dehors de ces deux cas, suites d’une hémorragie aiguë ou réparation d’une anémie, l’anémie régénérative est une anémie hémolytique.

Anémies hémolytiques

Une anémie hémolytique se reconnaît à l’élévation de la bilirubine non conjuguée et à la baisse de l’haptoglobine.

Le contexte clinique peut être évocateur : septicémie, paludisme, morsure de serpent, intoxication aiguë professionnelle.

En dehors de ces situations cliniques évidentes le diagnostic d’une hémolyse repose sur l’examen du frottis de sang et sur le test de Coombs direct (voir Coombs [test de] ).

L’examen du frottis sanguin permet de reconnaître une anomalie corpusculaire des hématies, constitutionnelle (microsphérocytose héréditaire de Minkowski-Chauffard, drépanocytose, elliptocytose…) ou acquise (schizocytose des prothèses valvulaires, des cancers métastasés).

Le test de Coombs permet de reconnaître les anémies hémolytiques auto-immunes :

les unes sont aiguës, s’observant au cours des infections virales chez l’enfant (rougeole, rubéole, primo-infection à CMV, MNI) ou d’une pneumonie à mycoplasme chez l’adulte ;
les autres sont subaiguës ou chroniques. Il faut éluer (détacher) l’anticorps et préciser sa nature biochimique (IgG, IgM, complément), ainsi que sa spécificité (anti-I, anti-Rhésus, anti-P).

Les anémies hémolytiques à anticorps de classe IgG, anti-Rhésus (anticorps « chauds ») sont les plus fréquentes. Une fois sur deux, elles sont secondaires à une hémopathie lymphoïde (LLC, lymphome) ou à une connectivite (lupus, sclérodermie).

Les anémies à anticorps de classe IgM, anti-I (anticorps « froids ») se voient dans la maladie de Waldenstrom et sont responsables de la maladie des agglutinines froides. Les anémies à anticorps de type complément isolé, font rechercher en priorité un médicament immuno-allergisant.

S’il n’y a pas d’anomalies corpusculaires sur le frottis et si le test de Coombs est négatif, rechercher un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) révélé par la prise d’un médicament, une hémoglobinurie paroxystique nocturne en cytométrie de flux.

Anémies normo- ou macrocytaires arégénératives

Les causes d’anémies arégénératives sont très nombreuses. Parmi elles certaines s’accompagnent de modifications du myélogramme, d’autres non ; le myélogramme ne doit pas être systématique.

Avant de faire un myélogramme il convient d’éliminer :

• si l’anémie est macrocytaire (VGM > 98 fL et réticulocytes < 100 G/L) :

un alcoolisme chronique avec ou sans hypersplénisme,
une hypothyroïdie (doser la TSH) ;
si l’anémie est normocytaire (VGM entre 83 et 48 fL et réticulocytes

< 100 G/L) :

une insuffisance rénale chronique (diagnostic évident),
une insuffisance hypophysaire,
un rhumatisme inflammatoire chronique.

En l’absence de ces causes il faut faire un myélogramme.

Moelle riche

Lorsque la moelle est riche, le myélogramme permet de reconnaître :

une anémie mégaloblastique :
anémie de Biermer,
carences en folates de l’alcoolique, des grands dénutris, des malabsorptions ;
un envahissement médullaire par :
des leucoblastes (leucémie aiguë),
des plasmocytes malins (myélome),
des lymphoplasmocytes basophiles (maladie de Waldenstrom),
des cellules lymphomateuses (LMNH),
des cellules métastatiques ;
une myélodysplasie :
anémie réfractaire sidéroblastique (ARSI) où le pourcentage de cellules blastiques ou jeunes de la lignée granuleuse est < 5 % dans la moelle tandis que le pourcentage de sidéroblastes en couronne dépasse 15 % ;
anémie réfractaire avec excès de blastes (AREB) caractérisée par la présence dans la moelle osseuse d’une lignée granuleuse très riche dont les cellules jeunes sont comprises entre 5 et 20 %.

Moelle pauvre

Lorsque la moelle est pauvre, il peut s’agir d’une aplasie médullaire mais aussi d’une myélofibrose. Faire une biopsie médullaire.

En résumé

Anémie microcytaire (VGM < 89)

Doser le fer

• Fer sérique bas : carence martiale (hémorragies distillantes) ou inflammation

• Fer sérique normal : thalassémie hétérozygote

Anémie régénérative (réticulocytes > 150 G/L)

Sauf si hémorragie récente regarder le frottis et faire un test de Coombs

• Sur le frottis : anémie hémolytique, corpusculaire constitutionnelle

• Coombs postif : anémie hémolytique auto-immune à anticorps chauds IgG ou anticorps froids IgM

Anémie arégénérative (réticulocytes < 20 G/L)

Sauf si alcool, hypothyroïdie, IRC, faire un myélogramme

• Moelle riche : envahissement malin, cancer, leucémie, Biermer, myélodysplasie

• Moelle pauvre : aplasie, leucémique, toxique, idiopathique

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Attention : certaines anémies sont mal tolérées.

Une anémie mal tolérée se traduit par de la fatigue, une dyspnée à l’effort, des céphalées, des palpitations, une pâleur (regarder les conjonctives), une tachycardie : autant de signes que recherche l’infirmière.

La tolérance d’une anémie dépend en grande partie de sa vitesse d’installation. Les anémies aiguës (par hémorragies ou hémolytiques) peuvent être dangereuses et nécessiter un traitement d’urgence. Pour les repérer, tenir compte des signes cliniques, de l’hémoglobine et de l’hématocrite.