Ingestion de substances caustiques

Spécialité : toxicologie /

Points importants

Parmi les substances couramment ingérées, nombre de produits ménagers qui peuvent être corrosifs, irritants ou simplement moussants
Définitions :
- substance corrosive : produit à l’origine de nécroses tissulaires profondes, irréversibles
- substance irritante : entraîne une inflammation superficielle
Ces substances ont le plus souvent une toxicité purement locale, mais certaines ont une toxicité systémique associée
Demande d’avis et déclaration systématique au centre antipoison régional

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Tableau
Coordonnées des centres antipoison

Nécessité d’une prise en charge immédiate pluridisciplinaire : médecins urgentistes, réanimateurs, gastro-entérologues, oto-rhino-laryngologistes, chirurgiens viscéraux et psychiatres
Absence de parallélisme entre les symptômes, l’état bucco-pharyngé et les lésions œsogastriques
Produits caustiques majeurs : acides forts (pH < 2) ou bases fortes (pH > 12)
4 formes : liquide, gel, solide, poudre (ou paillettes)
Chez l’adulte, ingestion le plus souvent volontaire dans un but d’autolyse
Rechercher et corriger une défaillance hémodynamique ou une détresse respiratoire
Rechercher une intoxication associée (médicamenteuse, stupéfiants, alcool…) et contrôler les effets systémiques des substances corrosives
Traitement purement symptomatique. Il n’existe pas d’antidote
Ce qu’il ne faut pas faire :
- mettre en place une SNG, provoquer des vomissements
- tenter de neutraliser le caustique (risque de vomissement, de réactions exothermiques)
- donner des pansements digestifs ou du charbon activé qui gênerait l’examen endoscopique
- faire boire
Mortalité immédiate et retardée : 10%
Séquelles (sténoses digestives) : 40%

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Gastro-intestinaux :
- douleur abdominale
- douleur rétrosternale ou épigastrique
- vomissements
- odynophagie
Oropharyngés :
- douleur ou sécheresse buccale ou hyper-sialorrhée
- salive sanguinolente
- dysphagie
Cardiovasculaires :
- collapsus, état de choc
Pulmonaires :
- dyspnée laryngée
- tachypnée
- détresse respiratoire
Troubles neuropsychiques :
- confusion, agitation, idées délirantes, douleurs
Brûlures oculaires, cutanées de la face, du cou, du tronc
Fièvre si complication

CONTEXTE

Age moyen 40 ans
Sexe ratio : 2F/1H
Tentative d’autolyse (75%) :
- terrain psychiatrique : dépression-psychose
- ATCD psychiatriques connus (50 %)
- déracinement, immaturité affective, impulsivité, rupture de traitement ou de suivi psychiatrique
- recherche de tentative d’autolyse antérieure – de quel type
- suivi et traitement psychiatrique
Ingestion accidentelle :
- soif intense : survient souvent la nuit
- déconditionnement du produit caustique (produit transvasé dans un récipient à usage alimentaire ou non étiqueté)
- au cours du siphonage d’un produit caustique
- favorisée par l’intoxication alcoolique aiguë
Le produit a-t-il été avalé ou recraché ? Le patient a-t-il bu ?
Le patient a-t-il vomi ?
Quantité ingérée et nature du produit souvent imprécises ou masquées volontairement par le patient
Nature du produit caustique (liste des principaux produits selon composition exacte connue, non connue, sigles sur la bouteille concentration, solide ou liquide, volume (2 gorgées = 50 mL), heure d’ingestion

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Tableau
Liste des produits caustiques

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Tableau
Produits caustiques, irritants et moussants. Composition exacte inconnue.

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Tableau
Classification endoscopique des lésions

Rechercher une poly-intoxication (médicamenteuse ou alcoolique) et la cause de l’ingestion (accidentelle, suicidaire et autre geste d’autolyse associé)

EXAMEN CLINIQUE

Absence de parallélisme anatomo-clinique
Appareil ORL :
- lésions (oedème, ulcération, nécrose) du visage ou endo-buccales
- troubles de la déglutition
- dysphonie
Appareil respiratoire :
- dyspnée laryngée
- tachypnée
- détresse respiratoire
Appareil circulatoire :
- état de choc
Appareil digestif :
- syndrome péritonéal
- disparition de la matité pré-hépatique
- emphysème sous-cutané
Appareil neuropsychiatrique :
- syndrome confusionnel
- agitation
- angoisse
Examen cutané :
- brûlures cutanées associées
- phlébotomie
Appareil oculaire :
- brûlure oculaire

Signes de gravité

Ingestion > 150 mL d’acide ou de base forte (1 verre) = ingestion massive
Péritonite : contracture, disparition de la matité pré-hépatique
Emphysème sous-cutané
Hypotension artérielle, état de choc
Hématémèse
Troubles de l’hémostase
Hypoxie
Acidose métabolique
Troubles psychiques (confusion, agitation)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG : corrosifs à toxicité :
- allongement QT, arythmie (hypocalcémie)
- allongement PR et QT, hyperexcitabilité myocardique, troubles du rythme (TV, ACFA, torsade de pointe, mort subite) (hypomagnésémie)
- troubles de la repolarisation (ondes T amples, symétriques et pointues), troubles de la conduction et de l’excitabilité ventriculaire, risque asystolie (hyperkaliémie)
SpO₂ : recherche de désaturation

CIMU

Tri 1 à 4 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

NFS – TP – TCA – fibrinogène (hémolyse, hémorragie, CIVD, fibrinolyse)
Ionogramme sanguin :
- hyperkaliémie
Hypocalcémie
Hypomagnésémie
CPK, LDH : signes de nécrose tissulaire
Gaz du sang artériels – lactates selon le contexte : acidose, alcalose, hypoxie, hypercapnie
Lipasémie : pancréatite toxique ou par contiguïté
Bilan hépatique : hépatite toxique ou par contiguïté
Groupe – RAI
Bêta-HCG si femme en âge de procréer
Analyse toxicologique : alcoolémie, recherche de barbituriques, antidépresseurs, tricycliques, benzodiazépine et autres selon le contexte

IMAGERIE

Radiographie de thorax

Pneumomédiastin
Emphysème sous-cutané
Pneumopathie d’inhalation

ASP et cliché centré sur les coupoles

Pneumopéritoine
Iléus
Comprimés radio-opaques (permanganate de potassium)

Fibroscopie oesogastroduodénale

Examen clé de la prise en charge
Pas de consensus sur la nécessité d’une FOGD si ingestion accidentelle certaine d’un produit de faible causticité (ex : eau de Javel prête à l’emploi (2,6% CA) et absence de signes fonctionnels
FOGD dans tous les autres cas sauf perforation digestive avérée par pneumo médiastin, pneumothorax = laparotomie d’emblée
3 à 6 heures après l’ingestion
En présence du chirurgien
Risque iatrogène augmenté au-delà de la 24e heure (risque accru de perforation)
A réaliser dans une structure permettant de réanimer et d’opérer le patient en urgence (risque de perforation, d’inhalation bronchique)
Sans sédation ou, si nécessaire, sous anesthésie générale avec intubation vigile sous fibroscopie ou intubation séquence rapide
Aspiration première du caustique intra-gastrique résiduel
Exploration complète de l’œsophage au duodénum, mais non exhaustive si dangereuse
Pas de rétrovision
Classification endoscopique des lésions

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Tableau
Classification endoscopique des lésions

A renouveler selon le contexte, essentiellement en cas d’absorption d’oxydant (eau de Javel concentrée) et de formol, pour lesquels l’installation des lésions maximales est retardée (24 heures)

Examen ORL spécialisé

Si signes fonctionnels ou cliniques, notamment en cas de dyspnée aiguë devant faire redouter un œdème du carrefour pharyngo-laryngé, la destruction du carrefour ou une pneumopathie d’inhalation. Par ordre de fréquence : atteinte du pharynx ou de l’épiglotte > sinus piriforme > aryténoïdes > cordes vocales

Fibroscopie trachéo-bronchique

Si stade > 2b oesophagien ou signes fonctionnels respiratoires, de préférence sur patient intubé
Deux types de lésions :
- inhalation : lésions diffuses trachéales et bronchiques droites
- diffusion depuis l’œsophage : brûlure de la paroi postérieure de la trachée, de la carène, de la face postérieure de la bronche souche gauche

Examen ophtalmologique

Si suspicion de brûlure oculaire

Examen tomodensitométrique thoraco-abdominal

En cours d’évaluation

Diagnostic étiologique

L’étiquetage de l’emballage et la fiche de données et sécurité du produit apportent des informations sur le caractère corrosif de la substance ou de la préparation

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Tableau
Sigles des produits ménagers

Liste des produits corrosifs :
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Tableau
Liste des produits caustiques

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Tableau
Produits caustiques, irritants et moussants. Composition exacte inconnue.
- pour un produit donné, la formulation étant souvent variable dans le temps, il est impératif de contacter le centre antipoison régional pour en connaître la composition exacte

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Tableau
Coordonnées des centres antipoison

Diagnostic différentiel

Certains produits ménagers ingérés ne sont pas corrosifs (confirmation par appel des CAP), mais comportent néanmoins des risques et nécessitent des prises en charge spécifiques

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Tableau
Produits caustiques, irritants et moussants. Composition exacte inconnue.

Risque moussant

Proscrire l’absorption de liquide qui peut entrainer mousse puis inhalation ; restriction hydrique d’au moins 2 heures
Pansement digestif de « gel de polysilane »
Hospitalisation non nécessaire sauf geste suicidaire/ troubles mentaux

Risque solvant

Régime sans lait ni graisse pendant 48h car les graisses favoriseraient l’absorption digestive de certains solvants ou hydrocarbures hydrosolubles
Hospitalisation si tableau symptomatique :
- toux, vomissements, troubles de la conscience
Surveillance température pendant 48h

Risque irritant

Rinçage soigneux de la bouche
Pansement digestif
Hospitalisation non nécessaire sauf suicide et atteinte psychiatrique

Traitement

TRAITEMENT INITIAL PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

A adapter selon la gravité supposée de l’ingestion

Stabilisation initiale préhospitalière

Voie veineuse périphérique
Liberté des VAS et O₂au masque
Position en proclive à 45°
Intubation oro-trachéale séquence rapide et ventilation mécanique avec sédation si agitation extrême ou dyspnée laryngée par destruction du carrefour pharyngo-laryngé
Difficultés d’intubation possibles car brûlures oropharyngées et estomac plein
Trachéotomie si intubation impossible
En cas de contact cutané ou oculaire, laver immédiatement à grande eau pendant 15 min : règle des 10/15 : eau à 10/15° pendant 10/15 min à laisser couler à 10/15 cm des lésions
1 goutte de novésine si blépharospasme
Proscrire :
- décubitus dorsal
- lavage gastrique
- sonde gastrique
- vomissement induit
- absorption d’agents neutralisants comme le lait (risque d’inhalation, réaction exothermiques)
Il n’existe pas d’antidote neutralisant l’activité caustique
Assurer l’analgésie du patient (Paracétamol, morphinomimétiques)
Eviter les sédatifs (risque d’inhalation ou de fausse route)
Conserver la bouteille ou un échantillon pour analyse toxicologique

Stabilisation initiale intrahospitalière

Voie veineuse centrale si instabilité hémodynamique (proscrire les voies jugulaire interne et sous clavière gauches car possibilité de cervicotomie gauche ultérieure)
Corticoïdes (méthylprednisolone 1 mg/kg/j pendant 48h si dyspnée par œdème pharyngo-laryngé ou atteinte ORL importante
Réévaluer la fonction respiratoire et hémodynamique
IOT séquence rapide ou vigile sous fibroscopie si nécessaire

TRAITEMENT CHIRURGICAL SPECIFIQUE

Absence d’indication chirurgicale

Lésions de stade I œsophagien ou I-II gastrique
Reprise immédiate de l’alimentation orale ± pansements gastriques (gel de polysilane)
Sortie après consultation psychiatrique si TS
Pas de contrôle endoscopique à distance

Indication chirurgicale formelle

Stade 3 endoscopique ou perforation digestive
En urgence après fibroscopie bronchique et examen ORL
Œsogastrectomie totale par stripping (après avoir vérifié l’absence de nécrose trachéo-bronchique de contiguïté qui indique alors une oesophagectomie par thoracotomie avec patch pulmonaire)
Œsophagostomie cervicale
Jéjunostomie d’alimentation
Trachéotomie selon lésions ORL associées
Si extension aux organes voisins : exérèse viscérale élargie (DPC, colectomie, résection de grêle, patch pulmonaire trachéal)

Stades intermédiaires

Risque évolutif pendant les 3 premières semaines: hémorragie digestive, perforation bouchée de l’estomac, fistule gastro-colique ou oeso-aortique
Jeûne de 8 ou 21 jours selon la gravité des lésions
Hospitalisation en milieu chirurgical
Alimentation parentérale par cathéter veineux central ou entérale par jéjunostomie d’alimentation
Proscrire la sonde gastrique
Intérêt de l’antibiothérapie non prouvée
Antisécrétoires utiles car évitent le reflux acide
Contrôle endoscopique à la fin de la période de jeun

PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE DU PROBLEME PSYCHIATRIQUE

Si intoxication volontaire, consultation psychiatrique pour évaluer le risque de récidive suicidaire précoce et le contrôler par des anxiolytiques et/ou des antidépresseurs
Indication d’hospitalisation en secteur psychiatrique possible, après contrôle des lésions somatiques

PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE SELON LA FORME ET LE TYPE DU PRODUIT INGERE

Corrosifs à effets systémiques

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Tableau
Liste des produits caustiques

Antirouille (Rubigine) ou acide oxalique ou acide Fluorhydrique ou certains détartrants (acide phosphorique)

Hospitalisation en milieu spécialisé obligatoire et monitorage ECG continu
Signes cliniques :
- paresthésies, fasciculations, myoclonies, convulsions
- asystolie, fibrillation ventriculaire
- collapsus
Les fluorures chélatent le calcium => hypocalcémie profonde avec atteinte de la contractilité musculaire, cardiaque et de la coagulation. Activation des canaux potassium calcium dépendants => hyperkaliémie
Nécrose tubulaire aiguë
Surveiller hypocalcémie (calcium ionisé), hypomagnésémie, hyperkaliémie et ECG
Si lésions cutanées, gluconate de Ca++ à 10% sur les brûlures cutanées pour précipiter le fluorure en sels non résorbables. Effet antalgique
Correction de l’hypocalcémie : 2,5 g de gluconate de calcium dans 200 mL de Glucose 5% en 30 min puis adapter à la calcémie et au tracé ECG
A adapter à la calcémie et au tracé ECG
Correction de l’hypomagnésémie
EER parfois nécessaire (hyperkaliémie, insuffisance rénale)

Peroxyde d’hydrogène (eau oxygénée)

Ingestion accidentelle d’eau oxygénée officinale : peu de conséquences
Ingestion suicidaire formulation concentrée (1mL d’eau oxygénée à 35% => 115mL d’oxygène) :
- risque d’embolie gazeuse => traitement par oxygénothérapie hyperbare en urgence
- hémolyse et méthémoglobinémie

Eau de javel (hypochlorite de sodium)

Si contient 9,6% de chlore actif = 36° chlorométriques = concentrée = corrosif
Forme diluée = prête à l’emploi = 2,6% de chlore actif = 9° chlorométriques = irritant et émétisant
Si mélangée à un acide ou à de l’ammoniaque = dégage des gaz irritants pour la muqueuse trachéo-bronchique

Permanganate de potassium

Risque caustique digestif si absorbé en comprimés
Comprimés radio opaques
Evacuation des comprimés intra-gastriques par endoscopie

Surveillance

CLINIQUE

Conscience, comportement, T°, FR, SpO₂, PA, FC, douleurs abdominales
Saignement généralement modeste car hémostase spontanée par nécrose
Si diffusion +++ du caustique = grandes pertes liquidiennes du type «péritonite»

PARACLINIQUE

Ionogramme sanguin, urée, créatinine, CPK, LDH, calcium, phosphore, magnésium, NFS-plaq, hémostase, gaz du sang selon gravité et nature de l’intoxication

Devenir / orientation

Transport médicalisé (SMUR) en milieu spécialisé où coexistent réanimation, service de chirurgie viscérale, unité d’endoscopie digestive et trachéo-bronchique, en position demi-assise si possible
Critères d’admission :
- hospitalisation sauf si ingestion accidentelle certaine d’un produit de faible causticité (ex : eau de Javel diluée) et absence de signes fonctionnels
- admission en USPI ou réanimation si signes de gravité
- sinon, hospitalisation en milieu chirurgical préférable
Prévenir rapidement l’endoscopiste et le chirurgien viscéral si signes de gravité
Suivi psychiatrique si TS

Mécanisme / description

Toujours appeler CAP car composition souvent imprécise sur étiquetage et mélange possible de plusieurs types d’agents corrosifs

Spécificités selon le mode d’ingestion

Toute ingestion massive d’un produit de forte causticité induit des lésions diffuses et sévères
Une absorption accidentelle donne rarement lieu à des lésions sévères (faible quantité ingérée)
Une absorption volontaire est souvent une ingestion massive d’un produit de forte causticité
Risque d’aggravation des lésions en cas de vomissement provoqués ou associés

Spécificités selon la forme du produit

Les ingestions de produits en poudre et en cristaux, difficiles à avaler, provoquent préférentiellement des lésions oropharyngées et de l’œsophage proximal
Produits en gel => temps de contact prolongé => lésions en coulées oropharynx et œsophage
Mousses => faibles quantités ingérées => lésions bucco-pharyngées ou laryngées. En cas d’ingestion massive, inhalation fréquente
Produits liquides => progression rapide => lésions œsogastriques

Spécificités selon la nature du produit

Risque de toxicités systémiques associées pour certains produits
Solvants volatils => risques de pneumopathie d’inhalation
Ammoniac => lésions digestives hémorragiques
Bases : lésions proximales, profondes, temps de pénétration prolongé
Acides : lésions distales, superficielles sauf si ingestion massive, émission de vapeurs

Mécanismes physiopathologiques

Bases :
- les ions OH- sont à l’origine d’une solubilisation de la kératine, d’une hydrolyse du collagène et des protéines et d’une saponification des lipides
- cette nécrose de liquéfaction permet une pénétration plus profonde du toxique induisant des lésions sous-estimées initialement mais évolutives, avec d’importants phénomènes inflammatoires secondaires et une reconstruction tissulaire volontiers hypertrophique
Acides :
- les ions H+ provoquent une intense déshydratation et une coagulation des protéines entraînant la mort cellulaire
- la nécrose de surface est d’emblée maximale et fait obstacle à la progression du caustique conduisant à des brûlures le plus souvent bien limitées, relativement peu profondes, sauf en cas d’ingestion massive, mais dont la détersion est lente
- formes anhydres : lorsque les acides et les bases sont anhydres (non dissociés) le caractère fortement hygroscopique (avidité pour l’eau) participe aux lésions
- les sels de ces acides et de ces bases fortes peuvent présenter également une forte causticité, liée à :
  - un cation métallique (Hg2+, Fe2+, Cu2+…)
  - une hydrolyse au contact de l’eau des tissus (de nombreux chlorures métalliques s’hydrolysent en acide chlorhydrique (ex : aluminium, antimoine, étain, titane, vanadium, zinc…)
  - au caractère non saturé du sel (bifluorure d’ammonium, sels alcalins de sodium (pyrophosphate, métasilicate) …)
- les oxydants et/ou les agents électrophiles :
  - pour constituer une brûlure chimique, ils doivent être en contact avec la peau et/ou les muqueuses à concentration suffisante et pendant suffisamment longtemps
  - le temps de contact et la concentration vont conditionner en grande partie l’importance des lésions
  - ils entraînent une dénaturation des protéines, par exemple la transformation des acides aminés en aldéhydes
- agents électrophiles : exemples : agents alkylants, aldéhydes (formaldéhyde, acétaldéhyde, glutaraldéhyde, glyoxal, acroléine…), quinones, lactones, …
- anhydrides (anhydride maléique, phtalique, …) : ils se comportent comme des acides

Algorithme

Algorithme thérapeutique des localisations oesophagiennes

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Algorithme
Algorithme thérapeutique des localisations oesophagiennes

Algorithme thérapeutique des localisations gastriques

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Algorithme
Algorithme thérapeutique selon la localisation gastrique

Bibliographie

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Zargar SA, Kochhar R, Mehta S, Mehta SK. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc 1991;37:165-169
Villa A, Cochet A, Guyodo G, Les intoxications signalées aux centres antipoison français en 2006. Revue du Praticien 2008 ;58 :825831
Bronstein AC , Spyker DA , Cantilena LR Jr , Green J , Rumack BH , Heard SE
Nisse P, Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004;8 ,6 : 429-438
2006 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National
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Landru J, Jacob L. Anesthésie-réanimation pour lésions de l’oesophage après ingestion d’un produit caustique. EMC, 36-726-A-10
C. Bismuth, F. Baud, F. Conso, S. Dally, J.P. Frejaville, R. Garnier, A.Jaeger. Toxicologie Clinique – 5ème Edition, Médecine Sciences Flammarion, Paris 2000

Auteur(s) : Fabienne FIEUX, Antoine VILLA, Pierre CATTAN