Intoxication : aspirine et salicylés

Spécialité : toxicologie /

Points importants

Intoxication peu fréquente, mais potentiellement grave en particulier chez l’enfant et la personne âgée
Tableau complet très riche sur le plan sémiologique, avec présence constante à la phase initiale d’une hyperventilation et de signes neurosensoriels très évocateurs
Intoxication grave dans les circonstances suivantes :
- dose massive
- retard de prise en charge
- nourrisson, jeune enfant, personne âgée, femme enceinte
- pathologies rénale ou hépatique préexistantes
Signes cliniques d’apparition retardée avec les formes retard à enrobage gastro-résistant
Dose toxique théorique chez l’adulte : 10 à 15 g en prise unique
Dose toxique théorique chez l’enfant : 100 à 150 mg/kg en prise unique
L’intoxication peut survenir avec d’autres salicylés que l’aspirine, en particulier l’huile essentielle de Gaulthérie couchée ou les pommades à base de salicylée utilisée entre autres pour le traitement des verrues en cas d’application étendue ou d’ingestion

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Troubles neurosensoriels

Céphalées
Bourdonnements d’oreilles
Acouphènes
Vertiges
Somnolence
Agitation
Hallucinations
Coma
Convulsions

Troubles digestifs

Epigastralgies
Nausées, vomissements
Rarement hémorragies et perforations digestives

Troubles respiratoires

Hyperventilation, très évocatrice, par stimulation des centres bulbaires entraînant une alcalose respiratoire, et dans les cas graves, dépression respiratoire par épuisement musculaire et énergétique

Troubles rénaux

Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

Hyperthermie

Due au découplage de la phosphorylation oxydative, accompagnée d’hypersudation, de vasodilatation et de déshydratation

CONTEXTE

Terrain

Intoxication volontaire aiguë
Surdosage possible du fait de la cinétique d’élimination d’ordre 0 de la molécule : sujet âgé, nourrissons
Gravité particulière :
- nourrisson
- sujet âgé
- femme enceinte

Antécédents

Aucun antécédent particulier. Attention à la grossesse

Circonstances de survenue

Intoxication volontaire aiguë
Surdosage possible par application cutanée chez le nouveau-né, le nourrisson
Le patient a-t-il pris d’autres toxiques ?
Pas de synergie particulière. Intoxication souvent monomédicamenteuse

EXAMEN CLINIQUE

Troubles cardiovasculaires :
- tachycardie, et en cas de prise importante
- choc vasoplégique d’origine centrale
Recherche de signe d’épuisement respiratoire
Recherche de signes de déshydratation
Auscultation pulmonaire à la recherche d’un oedème pulmonaire
Recherche de signes d’HTIC liés à un oedème cérébral
Des pétéchies et des hémorragies conjonctivales sans conséquence peuvent apparaître (liés à des troubles des fonctions plaquettaires)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Hypoglycémie fréquente chez l’enfant
SpO₂à la recherche d’une désaturation montrant un épuisement respiratoire
ECG à la recherche de signe d’hypokaliémie

CIMU

Tri : 1 à 5 selon la quantité de médicaments pris

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Ionogramme sanguin et NFS :
- recherche de signes de déshydratation, d’une hypokaliémie favorisée par l’alcalose
Lactates sanguins et gaz du sang artériels :
- troubles acido-basiques : alcalose respiratoire initiale compensée par une perte de bicarbonates urinaires, puis une acidose métabolique avec hyperlactatémie, cétonurie (l’acidose métabolique est signe de mauvais pronostic)
Anomalies de l’hémostase : hypoprothrombinémie, hypofibrinémie
Salicylémie

Diagnostic étiologique

Anamnèse. Analyse toxicologique. Salicylémie
La gravité de l’intoxication n’est pas strictement corrélée à la salicylémie. Elle sera jugée sur les signes cliniques, les troubles acido-basiques et la salicylémie
Les premiers symptômes apparaissent pour des salicylémies de l’ordre de 250 mg/L ; l’intoxication est grave autour de 500 mg/L et une épuration extra-rénale par hémodialyse est envisagée au-delà de 900 mg/L
Dose toxique théorique chez l’adulte : 10 à 15 g en prise unique
Dose toxique théorique chez l’enfant : 100 à 150 mg/kg en prise unique
L’interprétation de la salicylémie doit tenir compte de l’état d’hydratation du sujet, de l’absorption éventuelle de formes retard, d’un possible retard de la vidange gastrique

Diagnostic différentiel

D’une déshydratation, de troubles acido-basiques, d’une hyperthermie. Peu de problèmes en pratique compte tenu de l’anamnèse et des résultats de l’analyse toxicologique
Evoquer cette intoxication en présence d’un trouble acido-basique inexpliqué lors d’une intoxication polymédicamenteuse ou d’une acidocétose inexpliquée chez un patient non diabétique
Diagnostic à évoquer devant une hyperventilation non expliquée chez un sujet conscient

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

L’hospitalisation doit être systématique pour surveillance évolutive des premières heures, mais une prise en charge médicalisée ne s’impose en préhospitalier que dans les formes graves (troubles de conscience, détresse respiratoire, déshydratation aiguë)
Réhydratation intraveineuse, assistance respiratoire si besoin
Pas de sédation en l’absence d’assistance respiratoire (risque d’épuisement respiratoire)
Le traitement symptomatique est essentiel comportant :
- une réhydratation orale ou IV
- l’apport éventuel de glucose, de vitamine K
- correction de l’acidose métabolique par l’administration titrée IV de bicarbonate de sodium à 8,4% 50mL par 50 mL jusqu’à obtenir un pH = 7,4
- alcalinisation des urines si concentration de salicylés entre 600 et 800 mg/L chez l’adulte et 450 à 700 mg/L chez l’enfant et la personne âgée. Administrer 1L de bicarbonate de sodium à 1,4% par voie IV sur 2h. Objectif pH entre 7,5 et 8,5 à la BU
- le traitement épurateur : la diurèse alcaline augmente l’élimination rénale des salicylés :
  - il faut obtenir un pH urinaire > 7,5 par perfusion IV de solutés alcalins
  - l’épuration extrarénale (hémodialyse) est indiquée en cas d’intoxication grave avec salicylémie > à 900 mg/L, en cas d’acidose sévère ou dans les formes compliquées (insuffisance rénale, OAP)
Le traitement évacuateur digestif par lavage gastrique ou charbon activé, à discuter au cas par cas (appel à un CAP), n’a pas d’intérêt démontré

Suivi du traitement

La diurèse alcaline est efficace
L’hémodialyse est réservée aux formes graves
Suivi psychologique/psychiatrique si besoin

MEDICAMENTS

Bicarbonate de sodium à 1,4% et 8,4%
Charbon activé

Surveillance

CLINIQUE

FC, PA, SpO₂, diurèse/h
Température/4h

PARACLINIQUE

BU (pour l’alcalinisation des urines)
Gaz du sang
Ionogramme sanguin, glycémie, lactates

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

Prise en charge symptomatique
Médicalisation dans les formes graves uniquement (signes d’épuisement respiratoire, déshydratation majeure). Admission dans une structure d’urgence ou de réanimation

EN INTRAHOSPITALIER

Prise en charge dans une structure d’urgence pour les formes modérées :
- surveillance systématique pendant 24 h (UHCD)
Admission en réanimation pour les formes graves (intensité de la déshydratation, troubles acido-basiques, épuisement respiratoire, salicylémie élevée)

Mécanisme / description

L’aspirine a des propriétés anti-inflammatoires, antalgiques, antipyrétiques
Elle exerce sa toxicité par deux mécanismes : inhibition de la synthèse des prostaglandines et effet toxique cellulaire direct
Toxicocinétique :
- absorption :
  - acide faible rapidement hydrolysé dans le tube digestif en 30 min. à dose thérapeutique
  - l’absorption est ralentie par la présence d’aliments, d’adsorbants ou dans les formes retard : il peut se former des conglomérats dans l’estomac
  - l’absorption est possible par voie cutanée ou rectale
  - le pic plasmatique intervient entre la 2e et 4e h voire plus tard en cas de formes gastrorésistantes (ou de conglomérats)
  - la liaison protéique est de l’ordre de 80 à 90%
- élimination :
  - 95% de la quantité ingérée est conjuguée au niveau hépatique à la glycine et à l’acide glucuronique avec formation de composés inactifs, éliminés par voie rénale
  - lors d’un surdosage, les systèmes de conjugaison sont saturés
  - l’élimination rénale de l’acide salicylique devient prépondérante avec filtration glomérulaire, réabsorption tubulaire puis sécrétion tubulaire active
  - la demi-vie d’élimination est de 2 à 4 h à dose thérapeutique, jusqu’à 40 h en cas de surdosage
  - l’alcalinisation urinaire, augmentant la fraction ionisée, diminue la réabsorption et favorise ainsi l’élimination

Bibliographie

Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 1-26
Dargan PI, Wallace CI, Jones AL. An evidence based flowchart to guide the management of acute salicylate (aspirin) overdose. Emerg Med J. 2002; 19(3): 206-9

Auteur(s) : Vincent DANEL