Kyste de l’ovaire

Spécialité : gynecologie /

Points importants

Motif fréquent de consultation
KO fonctionnel le plus fréquent
Cancer de l’ovaire est peu fréquent, mais de mauvais pronostic
Leur découverte est fortuite le plus souvent
Le principal examen est l’échographie endovaginale
Tout KO persistant au bout de 3 mois doit être analysé
La coelioscopie est le traitement chirurgical de référence
La principale complication est la torsion d’annexe qui nécessite une intervention chirurgicale en urgence
Devant une masse annexielle, il faut donc :
- préciser le caractère ovarien
- affirmer le caractère organique
- éliminer un cancer de l’ovaire

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Dans plus de 50% des cas, le KO est latent (découverte fortuite lors d’un examen clinique ou d’une échographie réalisée pour une autre raison)
Douleur pelvienne unilatérale ou pesanteur pelvienne
Augmentation de la circonférence abdominale (masse abdomino-pelvienne, ascite)
Métrorragies
Signes urinaires (pollakiurie) ou digestifs (ballonnement, constipation) par compression

CONTEXTE

Terrain

Préciser la DDR ou de la ménopause

Antécédents

ATCD personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire

Facteurs de risque

Contraception orale microdosée
Microprogestatifs
Grossesse
Stimulation ovarienne
SOPK (syndrome des ovaires polykystiques)

EXAMEN CLINIQUE

Palpation abdominale :
- pas d’anomalies le plus souvent
- recherche d’une masse abdominopelvienne, d’une ascite
Examen au spéculum : normal
TV : peut retrouver une masse latéro-utérine, indépendante du corps utérin à la mobilisation utérine, parfois prolabée dans le Douglas

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Hémoglobine capillaire si présence de métrorragie
Bandelette urinaire si présence de signes fonctionnels urinaires

Signes paracliniques

Ils sont indispensables pour orienter le diagnostic final qui devra être confirmé par une étude anatomopathologique de toutes les tumeurs organiques

BIOLOGIQUE

ßHCG au moindre doute
CA 125 : aide à la distinction bénin/malin :
- < 35 : en faveur d’un KO fonctionnel ou bénin
- > 35 : en faveur d’une lésion organique et d’autant plus suspect qu’il est élevé
Autres marqueurs moins intéressants : CA 19-9 ( si tumeur mucineuse), ACE

IMAGERIE

Echographie pelvienne avec étude Doppler

Par voie abdominale et endovaginale
Description du kyste = côté, taille, échogénicité, paroi, présence de cloison ou de végétation
Echogénicité :
- soit anéchogène = kyste séreux
- soit échogène = kyste dermoïde
- soit moyennement échogène = kyste endométriosique
- soit solide = fibrome de l’ovaire
Ovaire controlatéral
Epanchement du Douglas, ascite
Etude Doppler
Principaux aspects échographiques bénins :
- KO fonctionnel :
  - anéchogène, paroi fine
  - contenu parfois tramé, correspondant à un sédiment ou à un caillot intra-kystique
  - l’échographie ne permet pas d’affirmer la nature fonctionnelle ; il faut confirmer sa disparition lors d’une échographie de contrôle
  - 70% des KO fonctionnels régressent en 6 semaines et 90% en 3 mois
  - l’intérêt des traitements hormonaux freinateurs est discuté
- KO bénin mucineux :
  - kyste uniloculaire, de taille variable, à paroi fine, contenu citrin huileux
  - cloisons peu vascularisées
- KO bénin séreux :
  - uni ou biloculaire, de taille variable, à paroi fine, à contenu « eau de roche »
- kyste dermoïde :
  - volume variable, à contenu solide et échogène ± contingent liquidien huileux
- kyste endométriosique :
  - kyste à paroi épaisse et à contenu moyennement échogène (vieux sang marron ou noirâtre)

IRM ++ avec injection de Gadolinium, (TDM uniquement si IRM non disponible, intéressant pour caractériser les kystes dermoïdes)

Indispensable en cas de kyste volumineux (> 5 cm)
Analyse sémiologique superposable à l’échographie
Recherche aussi une ascite, une carcinose péritonéale, des adénopathies pelviennes ou lombo-aortiques
Bilan d’extension

COMPLICATIONS DES KO

Torsion d’annexe

Surtout pour les kystes lourds (dermoïdes, mucineux)
Douleur abdomino-pelvienne brutale, ne cédant pas aux antalgiques, associée à des nausées et vomissements
Défense abdomino-pelvienne, cul de sac extrêmement douloureux au TV
Pas de signes d’infection
L’échographie montre un KO avec au Doppler l’absence de vascularisation ovarienne
Indication d’une coelioscopie en urgence pour détorsion car risque de nécrose ovarienne au bout de 24 h

Sub-torsion d’annexe

Diagnostic plus difficile
Compromet uniquement la vascularisation veineuse
Episodes douloureux avec accalmies (détorsion spontanée)
L’échographie montre un KO globuleux sans anomalies Doppler
Peut se transformer à tout moment en torsion complète
Indication de coelioscopie en urgence

Hémorragie intra-kystique

Survient souvent sur des KO fonctionnels
Asymptomatique, ou douleur pelvienne brutale, avec parfois même une défense
L’échographie retrouve un kyste finement échogène, avec un changement de l’aspect échographique si l’on répète les examens
Nécessite une coelioscopie en cas de défense ou de douleurs persistantes, en raison du risque de torsion associée ou de rupture

Rupture de kyste

Survient souvent sur des KO fonctionnels
Douleur pelvienne brutale rapidement résolutif
L’échographie montre un épanchement péritonéal, et la disparition éventuelle d’un KO d’aspect fonctionnel connu

Abcès ovarien

Soit primitif (maladie sexuellement transmissible) ou secondaire (ponction ovarienne dans le cadre d’une fécondation in vitro, hystérosalpingographie)
Syndrome infectieux
Coelioscopie, drainage
Triple antibiothérapie : céphalosporine, aminoside, imidazolé

Compression pelvienne

Vésicale : pollakiurie
Rectale : syndrome rectal avec des faux besoins
Veineuse : phlébite
Urétérale

Complications obstétricales

Nécessité d’exploration coelioscopique de tout KO persistant après 16 SA

Diagnostic étiologique

Principaux arguments en faveur de la malignité

Patient âgé, post-ménopause
ATCD familiaux
Ascite
Présence de végétations
Taille > 10 cm
Lésions bilatérales
CA 125 augmenté (> 2N)

Diagnostic différentiel

Diagnostics différentiels à évoquer devant une masse latéro-utérine ou une image kystique

Il s’agit le plus souvent de diagnostics différentiels cliniques car l’échographie permet souvent d’affirmer la nature ovarienne ou non d’une formation pelvienne
Cependant, la coelioscopie corrige parfois certains diagnostics

Kyste vestigial

Reliquat du canal de Wolff, le plus souvent appendu au pavillon tubaire
Ces kystes ne se compliquent pas, et ne sont donc pas non plus des indications opératoires
Leur distinction à l’échographie est souvent difficile (kyste distinct de l’ovaire, mobilisable indépendamment de lui)

Vessie en réplétion

Hydrosalpinx

Dilatation tubaire séquellaire d’infection
Formation kystique à parois épaisses avec des cloisons tronquées, située entre l’utérus et l’ovaire

GEU

ßHCG +

Myome sous-séreux pédiculé

Echogénicité semblable au myomètre, pédicule vasculaire provenant de l’utérus

Faux kyste péritonéal

Correspond à un cloisonnement péritonéal par des adhérences
Secondaire à des ATCD de chirurgie pelvienne ou d’infection

Traitement

CONDUITE A TENIR APRES ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE + CA 125

Il existe des arguments en faveur de la malignité :
- prescrire une IRM TAP
- consultation spécialisée en gynécologique
Il n’existe pas d’argument immédiat de malignité :
- contrôle du kyste par EEV dans 3 mois ± traitement freinateur
- si persistance, IRM + chirurgie

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE

En cas de kyste supposé bénin

Indications opératoires :
- KO persistant au bout de 3 mois avec une taille > 5 cm exposant à des risques de rupture
- critères de KO organique
- suspicion de torsion
Coelioscopie :
- exploration complète de la cavité abdomino-pelvienne
- cytologie péritonéale
- kystectomie si non ménopausée, sinon annexectomie bilatérale
- extraction protégée à l’aide d’un sac
- au moindre doute, analyse extemporané du kyste
- en cas de tumeur maligne, nécessité de laparotomie médiane

En cas de kyste supposé malin

Exploration coelioscopique pour confirmer la nature maligne et déterminer la résécabilité de la tumeur
En cas de KO volumineux > 10 cm, il est préférable de débuter par une laparotomie pour éviter une contamination abdominale en cas de rupture du kyste
Si tumeur opérable (absence de carcinose péritonéale) : Laparotomie médiane avec hystérectomie, annexectomie bilatérale, curages ganglionnaires pelviens et lombo-aortique et omentectomie
Si tumeur non opérable : chimiothérapie d’induction par carboplatine + taxol en première ligne

Mécanisme / description

On distingue les KO fonctionnels et les KO organiques

KO fonctionnel

Correspond à un follicule > 3 cm pré ou anovulatoire
Ou à un kyste du corps jaune
Régression spontanée dans 90% cas, en quelques semaines
Ce sont les KO les plus fréquents (prévalence de 20% chez la femme en période d’activité génitale)
Peuvent aussi se retrouver après la ménopause (reprise transitoire de l’activité ovarienne)

On distingue les KO organiques bénins, borderlines et malins

Parmi les KO organiques, les formes bénignes sont les plus fréquentes
5% des KO organiques sont malins avant la ménopause versus 15% après la ménopause
Les KO malins sont de mauvais pronostic
Les KO peuvent se développer à partir de l’épithélium, du stroma spécialisé (tumeur des cordons sexuels) ou des cellules germinales
Les tumeurs épithéliales séreuses représentent 90% de l’ensemble des KO organiques

Auteur(s) : Olivier TARIEL