Luxations antérieures aiguës de l’épaule

Spécialité : traumatologie /

Points importants

• Très fréquentes en pathologie sportive et domestique
• 98% des luxations de l’épaule
• Plus fréquentes chez l’homme avant 40 ans et chez la femme après 60 ans

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Douleur
• Impotence du membre supérieur, se tient la main

CONTEXTE

Circonstances de survenue

• Choc direct ou indirect

EXAMEN CLINIQUE

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Examen clinique de l’épaule

• Signe de l’épaulette (saillie de l’acromion)
• Vide sous-acromial (déformation en coup de hache externe)
• Sillon delto-pectoral comblé
• Abduction irréductible
• Recherche de troubles vasculo-nerveux d’aval (nerf circonflexe +++ [sensibilité du moignon de l’épaule, contraction du deltoïde] voire l’ensemble du plexus brachial)

LESIONS ASSOCIEES

Osseuses

• Fractures du processus coracoïde :
  • rares, passent volontiers inaperçues
  • sont dues à un contact de la tête humérale avec la coracoïde
• Fractures-avulsions du tubercule majeur (trochiter) : fréquentes (20 à 40% des cas selon les séries). Il s’agit d’une encoche « dépassée »
• Fractures du col de l’humérus :
  • parfois non visible sur la radio
  • risque de « débricolage » pendant la réduction

Coiffe des rotateurs

• Se voient volontiers après 40 ans
• Passent souvent inaperçues sauf en cas d’épaule pseudo-paralytique (à ne pas confondre avec une lésion du plexus brachial)
• 5 à 10% des cas (sûrement plus fréquentes car peu recherchées)

Lésions neurologiques

• 5 à 10% des cas
• Nerf circonflexe
• Plexus brachial souvent incomplet
• Souvent régressives spontanément en quelques semaines

Lésions vasculaires

• Exceptionnelles
• Contusion (lésion intimale) plus que rupture
• Plexus brachial associé (« arrachement » du bras)

Signes paracliniques

IMAGERIE

Radiographie

• La radiographie de face est suffisante en urgence pour faire le diagnostic de luxation antéro-interne de l’épaule. Celle-ci peut être extra-coracoïdienne, sous-coracoïdienne, intra-coracoïdienne ou érecta
• On recherche les lésions de passage :
  • au niveau de la glène : fracture, éculement
  • au niveau de la tête humérale : encoche de Malgaigne (ou Hill-Sachs) avec impaction plus ou moins importante de la tête humérale

Traitement

Réduction en urgence

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Luxation antérieure de l’épaule : réduction

• Méthode de réduction :
  • la manoeuvre de Milch consiste à porter le bras en rotation externe, puis en adduction sur le tronc et enfin en rotation interne. Elle permet d’effectuer la réduction sans aide extérieure
  • une autre manoeuvre, consiste à tirer le membre dans l’axe du corps, un contre-appui dans l’aisselle (dossier d’une chaise, patient assis sur la chaise), en imprimant de la rotation externe le coude étant fléchi à 90°
• Conditionnement du patient :
  • relâchement obtenu en rassurant
  • peut nécessiter une médication antalgique et/ou myorelaxante associée, voire, une anesthésie générale
• Vérification de l’état vasculo-nerveux post-réduction

Immobilisation coude au corps 

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Luxation antérieure de l’épaule : immobilisation

• Durée d’immobilisation (relativement controversée) :
  • moins de 30-35 ans :
    • immobilisation coude au corps pendant 45 jours
    • puis rééducation pendant encore 45 jours
    • pas de reprise du sport avant 90 jours

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Coude au corps

• au-delà de 30-35 ans : 3 semaines d’immobilisation pour éviter les risques de capsulite rétractile, relativement fréquents à partir de cet âge

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Pose et ablation de Dujarier

Radio de face de l’épaule prenant l’interligne, après réduction

• Recherche de lésions de passage ou de lésions associées non obligatoirement visibles avant réduction

Tester à nouveau le circonflexe sensitif et moteur

Rééducation pour récupération des amplitudes articulaires, et renforcement musculaire (sub-scapulaire+++)

Place de la chirurgie

• En urgence :
  • il y a une place pour le traitement orthopédique bien conduit (observance +++ du traitement)
  • certains auteurs préconisent une stabilisation arthroscopique en urgence, pour les sportifs de moins de 25 ans
  • la chirurgie à ciel ouvert peut s’imposer en cas de luxation irréductible (très rare)
• En urgence différée pour les complications :
  • fractures de la glène (1/3 de sa surface)
  • avulsion du trochiter resté à distance
  • avulsion de la coiffe

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

• Luxation irréductible

CRITERES DE SORTIE

• Luxation réduite radiologiquement sauf lésion vasculaire (exceptionnel)

ORDONNANCE DE SORTIE

• Antalgiques
• ± AINS
• Prescription d’une immobilisation coude au corps

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Garder l’immobilisation 45 jours et faire suivre par les ortophédistes après 8-10 jours

Bibliographie

• Traumatologie à l’usage de l’urgentiste. Sous la direction de Dominique Saragaglia. Editions Sauramps Médical. 2004

Auteur(s) : Jean-Jacques BANIHACHEMI, Dominique SARAGAGLIA

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