Plaies de la face et du crâne

Spécialité : symptomes / traumatologie /

Points importants

Fréquence importante (AL >> AG)
Parfois associées : fractures, lésions OPH sur plaie palpébrale…
Domaine de l’urgence chirurgicale générale mais quelques spécificités :
- perte de substance
- atteinte orificielle (oeil, nez, bouche, oreille)
- éléments nobles
- atteinte muqueuse
Respecter :
- unités esthétiques
- techniques de suture

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Unités esthétiques

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Saignement parfois actif
Toujours décrit comme abondant par le patient (et minimisé par le médecin…)
Se méfier d’une importante plaie du scalp chez les personnes âgées : saignement tari souvent mais spoliation sanguine parfois importante

Spécifiques

En cas d’atteinte d’un élément noble (Cf. Infra)

CONTEXTE

Circonstances de survenue

Arme blanche ou verre :
- plaies franches, rectilignes, berges nettes
AVP, objet contondant :
- plaies contuses, +/- étoilées
- brûlures (1er ou 2e degré) par frottement
- recherche fracture sous-jacente
- corps étrangers dans la(les) plaie(s)

Morsures, armes à feu

Lacération, attachement
Délabrement
Pertes de substance

EXAMEN CLINIQUE

Recherche d’atteinte d’un élément noble

Nerf facial : paralysie faciale :
- occlusion palpébrale, mimique, grimace, gonflement des joues
Plaie du canal de Sténon :
- salive dans la plaie : aspect filant

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Canal de Sténon et nerf facial

Plaie des voies lacrymales :
- topographie lésionnelle (paracanthale interne)

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Voies lacrymales

Plaie de l’artère faciale :
- saignement pulsatile

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Artère faciale

Lésions osseuses associées si choc initial
Fractures alvéolo-dentaires sur plaie labiale supérieure
Vérifier statut vaccinal

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Hémoglobine capillaire

CIMU

Tri 3

Signes paracliniques

NFS si doute sur saignement tari et importante

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Vérifier VAT
Nettoyage :
- NaCl 0,9% + antiseptique (éviter les produits colorés : baisse de la visibilité, risque de tatouage)
- compresses non tissées humides
- saignement => compression (bidigitale, endobuccale si besoin)
- tout saignement facial cède à la compression prolongée
- hémostase : sélective +++ au fil (pas de bistouri électrique : nerf facial)
Anesthésie (Durée d’action > 20 min, augmente avec un vasoconstricteur) :
- après recherche d’une PF (risque de bloc moteur sur le VII)
- dessin avant infiltration si besoin
- matériel : seringue 10 ml (diminue la pression d’injection) + aiguille à SC
- injection :
  - dans la plaie (évite douleur au passage cutané)
  - injection lente, plan par plan si besoin
  - faire légèrement gonfler les berges
Exploration de la plaie sous AL :
- éliminer tous les corps étrangers (verre, bois, bitume…) : jeu de patience…
- déplier soigneusement tous les lambeaux : perte de substance vraie rare
- pas de parage ou 1 mm maximum
Suture :
- plaie cutanée simple < 6 h => pas d’antibiotique
- suture plan par plan :
  - de la profondeur vers la superficie
  - points séparés uniquement : éversants, rapprochés (maxi 5 mm), fins : 1 mm des berges
- fils à utiliser :
  - muscle : résorbables, points rapprochants simples : (Vicryl 3/0)
  - sous-peau : affrontement des berges cutanées : (Vicryl 4/0 ou 3/0)
  - peau : points posés, non serrés, monofilament non résorbable : (Ethilon 5/0)
  - muqueuse : fermeture « hermétique » : (Vicryl rapide 3/0)
NB :
- suture première des points d’angle (repère)
- points en U sur lambeaux fins
- si décollement important : drainage par crins de Florence (ablation des crins à J1)
- pansement compressif
Cas particulier des morsures :
- peu de points profonds
- points cutanés + espacés si possible
- drainage (crins de Florence) systématiques 24/48 h
- ablation des fils à J7
- surveillance rapprochée

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Points de suture

Suivi du traitement

Ablation des fils :
- face : J5
- cuir chevelu : J15
Cicatrice à l’air dès que possible (macération) :
- vaseline sur les croûtes
Protection solaire 12 mois
Massage de la cicatrice à 6 semaines

MEDICAMENTS

Antalgiques : Efferalgan 1 g x 4/j
Antibiotiques si plaie > 6 h :
- Augmentin 1 g x 3/j 7 jours (Pyostacine 1 g x 2/j si allergie)
- si morsure animale : ajouter vibramycine 200 mg/j 10 jours

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Toute plaie faciale doit être suturée
Transfert en Chirurgie Maxillo-faciale si :
- plaie étendue à plusieurs unités esthétiques
- atteinte de structure noble
- anesthésie locale impossible
- perte de substance

CRITERES DE SORTIE

Plaie suturée

ORDONNANCE DE SORTIE

Efferalgan 1 g x 4/j
Antibiotiques si plaie > 6 h :
- Augmentin 1 g x 3/j 7 jours (Pyostacine 1 g x 2/j si allergie)
Contrôle à J1

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Ablation des fils :
- face : J5
- cuir chevelu : J15
Cicatrice à l’air dès que possible (macération) :
- vaseline sur les croûtes
Protection solaire 12 mois
Massage de la cicatrice à 6 semaines

Algorithme

Algotithme : plaies de la face

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Algorithme
Algorithme : plaies de la face

Bibliographie

Teysseres N., Fossat S. Incisions et sutures en chirurgie maxillofaciale et stomatologie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-325-A-10, 2008

Auteur(s) : Arnaud RIGOLET