Ponction lombaire

Adulte

Spécialité : neurologie /

Points importants

La ponction lombaire est indiquée à la fois pour des raisons de diagnostic et de thérapeutique
La connaissance des contre-indications, de l’anatomie locale et des méthodes pour minimiser le risque de complications est fondamentale

Indications

Indications diagnostiques

Infectieux :
- méningites virales, bactériennes, fongiques
- encéphalites
Processus inflammatoires :
- syndrome de Guillain Barré
- sclérose multiple
Cancer
Processus métaboliques (mesures des lactates, pyruvate, glucose, protéines)

Indications thérapeutiques

Anesthésie
Administration d’antibiotiques lors de méningite
Chimiothérapie pour leucémie et lymphome

Contre-indications

Détresse cardio-respiratoire interdisant le positionnement du patient
Signes cliniques d’engagement cérébral (faire TDM cérébrale avant PL)
Signes de localisation
Coagulopathie ou patient sous anticoagulant (corriger les troubles de coagulation avant de faire la PL)
ATCD de chirurgie lombaire, obésité, cypho-scoliose, spondylarthrite ankylosante (possibilité de ponction sous échographie)

Présentation du matériel

Kit spécial pour ponction lombaire
Charlottes
Masques
Compresses stériles
Gants stériles
Solution antiseptique (Bétadine ou chlorhexidine)
Champ stérile troué autocollant
Aiguille de 25 G (en général : aiguille de 3,8 cm chez l’enfant, 6,3 cm chez le jeune, 8,9 cm chez l’adulte) pour ponction
Lidocaïne (Xylocaine) à 1% ou 2% + seringue de 5 mL + aiguille à SC pour l’anesthésie locale
Manomètre
Tubes à prélèvement stériles (3)
Pansement adhésif

Description de la technique

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Ponction lombaire

Expliquer la procédure au patient
Position du patient :
- décubitus latéral (réduit le risque de céphalées post-ponction)
- ou position assise (les avant-bras peuvent être positionnés sur une petite tablette située devant le patient ou peuvent enrouler un oreiller que le patient placera sur ses cuisses). Dans cette position, les pieds seront placés sur un tabouret
- dans tous les cas, le patient doit faire le dos rond pour ouvrir l’espace intervertébral
- le rachis lombaire doit être perpendiculaire au plan du lit en position assise et parallèle au plan du lit chez un patient en décubitus latéral
Le patient est surveillé par une aide qui se trouve face à lui
Point de ponction :
- la ligne passant par les épines iliaques supérieures croise le rachis au niveau de L4
- le point de ponction sera juste au-dessus de cette intersection (espace L3-L4) ou juste au-dessous (espace L4-L5)
- tracer ce point au marqueur
Lavage chirurgical des mains
Port de gants stériles
Désinfection cutanée par solution antiseptique (chlorhexidine) avec des compresses stériles par des mouvements concentriques de façon centripète
Application du champ stérile troué
Anesthésie locale au futur point de ponction plan par plan (aiguille pour SC, seringue de 5 mL contenant 3-4 mL de la xylocaine 1 %)
Insertion au point de ponction de l’aiguille 25 G (sa pointe a la forme d’un cône entièrement fermé avec un trou sous la base du cône. Cette pointe-crayon écarte les fibres de la dure-mère sans les couper)initialement guidée par une aiguille plus grosse, dans laquelle on l’introduit
La direction de l’aiguille à partir du point de ponction se trouvant à la partie supérieure de l’épineuse inférieure, sur la ligne médiane, est une inclinaison légère de 15° vers le haut et vers l’avant
L’aiguille enfoncée progressivement passera à travers la peau, le tissu sous-cutané, le ligament supra spinal, le ligament inter spinal, le ligamentum flavum (petite sensation de ressaut), l’espace épidural puis sous-arachnoïdien
Si, à un moment donné, l’aiguille bute sur l’os, il faudra la retirer jusqu’au niveau SC (ne jamais la retirer complètement) et changer l’angle de ponction
A partir du ligamentum flavum, retirer de 2 mm le guide dans l’aiguille pour faciliter la visualisation du reflux de LCR
Dès l’apparition de liquide, enlever le guide complètement :
- si le débit de liquide est faible, il est possible de tourner de 90° l’aiguille (possible obstruction par un nerf)
Mesure de la pression du LCR :
- se fait uniquement chez les patients en décubitus latéral
- cette mesure doit être faite avant tout prélèvement
- une tubulure avec un robinet à trois voies est fixée à la partie distale de l’aiguille
- positionner la tubulure verticalement et mesurer le nombre de centimètres de remontée du liquide dans la tubulure à partir du niveau de ponction
A la fin de la procédure, remettre le guide métallique à l’intérieur de l’aiguille avant d’enlever cette dernière
Mettre un pansement après avoir fait une nouvelle désinfection
Remplir 3 tubes pour analyse :
- tube sec pour biochimie
- tube EDTA pour cytologie
- tube pour bactériologie
- s’il y a eu mesure de pression, le liquide devrait être récupéré à partir de la tubulure (fermer le robinet à trois voies)

Précautions d’emploi

Ne jamais aspirer le LCR (risque hémorragique)
Retirer le minimum de LCR (3 à 4 mL)
Le liquide devrait être récupéré à partir de la tubulure si une pression a été mesurée (fermer le robinet à trois voies)
Toujours prévenir le patient qu’il risque d’avoir des céphalées posturales après la ponction lombaire
Toujours donner au patient des consignes écrites après la ponction lombaire concernant les 3 premiers jours en consignant :
- les maux de tête possibles surtout en position assise ou debout. Il faut alors que le patient reste couché à l’horizontal, qu’il se lève le moins possible
- prescrire une ordonnance d’Efferalgan et de Primpéran (pas d’aspirine ni d’anti-inflammatoire)
- lui conseiller de contacter les Urgences si les maux de tête deviennent sévères (impossibilité de se lever) ou prolongés (> 1 semaine)

Complications

Effractions vasculaires : la ponction traumatique sera visualisée par du sang revenant de l’aiguille au début avec un liquide qui s’éclaircira progressivement
Douleur
Céphalées (36 % des patients ont des céphalées dans les 48 heures après la procédure)
Infection
Fuite de LCR
Syndrome post-ponction lombaire avec céphalées :
- elles sont plus fréquentes chez l’adulte jeune, la femme et surtout la femme enceinte
- les céphalées sont en rapport direct avec le trou laissé dans la dure-mère après le retrait de l’aiguille
- les céphalées apparaissent en position assise ou debout et sont très nettement soulagées en décubitus dorsal strict
- elles débutent habituellement 12 à 72 heures après la ponction lombaire
- elles sont spontanément résolutives en 3 à 5 jours
- 33 % environ des céphalées sont sévères (EN > 7 en position debout), prolongées (> une sem), associées à des nausées, des vomissements, des insomnies
Prévention du syndrome post-ponction :
- toujours utiliser une aiguille de 25G
- il est inutile que le patient soit mis au repos au lit pendant 24 heures. Il n’y a aucune différence dans la fréquence des céphalées que le patient se lève immédiatement ou qu’il attende 24 heures avant de se lever
- si les céphalées posturales sont sévères (depuis au moins 48 heures) ou prolongées (> 1 sem), demander une consultation d’anesthésie pour pose de « blood patch », seul traitement efficace

Surveillance

CLINIQUE

Monitorage de la SpO₂, de l’état de conscience (possibilité de malaise vagal) pendant la PL
Céphalées, nausées, vomissements post-PL

Bibliographie

MS. Ellenby, K. Tegtmeyer, S. Lai, D. Braner. Lumbar Puncture. N Engl J Med 2006;355:e12
How Do I Perform a Lumbar Puncture and Analyze the Results to Diagnose Bacterial Meningitis? [archive] , S Straus, K Thorpe, J Holroyd-Leduc, JAMA. 2006;296:2012-2023.

Auteur(s) : Saïd LARIBI, Patrick PLAISANCE