Pré-éclampsie

Spécialité : gynecologie /

Points importants

Définition :
- chez une femme non hypertendue avant la grossesse : apparition au delà de la 20e semaine d’aménorrhée d’une HTA avec PAS > 140 mmHg ou PAD > 90 mmHg associée à une protéinurie supérieure à 300 mg/j
- chez une femme hypertendue connue : apparition d’une protéinurie supérieure à 300 mg/j au-delà de la 20e semaine d’aménorrhée (protéinurie absente avant ce terme)
Prévalence : 5 à 6% des grossesses
La terminologie « toxémie gravidique » est abandonnée
En dehors des situations relevant de la réanimation, la patiente qui présente une pré-éclampsie doit être confiée rapidement à un obstétricien
Formes post-partum possibles

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Œdèmes d’apparition ou aggravation rapide
Dans les formes sévères : douleur épigastrique violente, nausées, phosphènes, acouphènes, hyper-réflectivité ostéotendineuse
Risques de souffrance foetale aiguë et d’hématome rétroplacentaire

CONTEXTE

Terrain

Facteurs génétiques
Primiparité
Obésité
Age maternel élevé
Anasarque foetal…

Traitement usuel

Clonidine éventuellement complétée de nicardipine ou labétalol
Antécédents
Pré-éclampsie, éclampsie (la patiente, sa mère ou une soeur)
Pathologies maternelles :
- ATCD de dysgravidie
- insulino-résistance
- thrombophilies
- affections auto-immunes
- HTA
- néphropathies chroniques

Facteurs de risque

Primiparité
Brève période d’exposition préalable au sperme du père
Intervalle long entre deux grossesses
Grossesse multiple
Vie en altitude
Stress physique ou psychologique
Pathologies foetales : anomalies congénitales ou chromosomiques, anasarque
Age > 40 ans

Circonstances de survenue

Pathologie maternelle d’origine placentaire (notamment défaut d’invasion trophoblastique en début de grossesse)

EXAMEN CLINIQUE

HTA gravidique (PAS > 140 mmHg ou PAD > 90 mmHg) avec protéinurie (> 300 mg/j)
Pré-éclampsie sévère si PAS > 160 mmHg ou PAD > 110 mmHg ou atteinte viscérale (notamment le
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syndrome HELLP
)
Oedèmes
Prise de poids
Recherche de signes évocateurs d’une forme sévère annonciatrice d’éclampsie :
- céphalées intenses, frontales ou en casque
- somnolence, obnubilation
- troubles sensoriels : phosphènes, acouphènes, baisse d’acuité visuelle, amaurose transitoire
- barre épigastrique ou signe de Chaussier
- nausées, vomissements

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Protéinurie (> 300 mg/j ou 2+)

CIMU

Tri 2 ou 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS, Plaquettes
Ionogramme sanguin, urée et créatininémie
Uricémie
Hémostase : TP, TCA et fibrinogène
Bilan hépatique
ECBU et protéinurie des 24 heures
Formes simples :
- protéinurie > 300 mg/j
- uricémie > 350 µg/L
- transaminases augmentées
- plaquettes < 150 G/L
Formes sévères :
- protéinurie > 3,5 g/j
- transaminases très élevées (x 3)
- plaquettes < 100 G/L
- créatininémie > 100 µmol/L
- diurèse < 20 mL/h
- hémolyse
- CIVD

IMAGERIE

Evaluation de la vitalité foetale

Cardiotocographie à la recherche d’un tracé aplati ou aréactif voire des ralentissements traduisant une souffrance foetale
Echographie obstétricale pour apprécier la croissance foetale (biométrie), le « bien être foetal » (score de Manning) et évaluer la quantité de liquide amniotique
Doppler obstétrical permet la mesure des flux sanguins évaluant la circulation foetale et placentaire

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Remplissage vasculaire : Ringer-lactate 300 à 500 mL en 30 min (pas d’albumine) avant le traitement antihypertenseur
Antihypertenseurs IV pour maintenir une PAD entre 90 et 105 mmHg et une PAM entre 105 et 125 mmHg :
- si PAM > 140 mmHg :
  - nicardipine (Loxen) : bolus de 0,5 à 1mg puis 4 à 7 mg/h
  - ou hydralazine (Nepressol) : 5 mg/h
- si PAM < 140 mmHg :
  - nicardipine (Loxen) : pas de bolus et 1 à 6 mg/h
  - ou hydralazine (Nepressol) : 1 à 3 mg/h
Installation de la patiente en décubitus latéral préférentiellement gauche
Oxygénation simple au masque facial (formes sévères)
En cas de pré-éclampsie sévère, la prévention de l’éclampsie par le sulfate de magnésium est recommandée devant l’apparition de signes neurologiques (céphalées, troubles visuels, ROT polycinétiques) : bolus IV de 4 g puis 1 g/h IVSE
En fonction du terme de la grossesse, une corticothérapie pour la maturation pulmonaire foetale doit être envisagée

Suivi du traitement

Risque d’OAP en post-partum donc restriction hydrique et diurétiques

MEDICAMENTS

Nicardipine (Loxen)

Contre indications :
- hypersensibilité connue à la nicardipine
- intolérance au fructose
Pharmacodynamie : inhibiteur calcique sélectif à effet vasculaire
Posologie :
- si PAM > 140 mmHg :
  - nicardipine (Loxen) : bolus IV de 0,5 à 1mg puis 4 à 7 mg/h
- si PAM < 140 mmHg :
  - nicardipine (Loxen) : pas de bolus et 1 à 6 mg/h

Hydralazine (Nepressol)

Contre indication :
- ATCD d’hypersensibilité à l’hydralazine
Pharmacodynamie : vasodilatateur artériolaire, anti hypertenseur
Posologie :
- si PAM > 140 mmHg :
  - hydralazine (Nepressol) : 5 mg/h
- si PAM < 140 mmHg :
  - hydralazine (Nepressol) : 1 à 3 mg/h

Surveillance

CLINIQUE

Détection des signes annonciateurs d’une éclampsie (douleur épigastrique violente, nausées, phosphènes, acouphènes) :
- surveillance PA, FC
- surveillance FR et examen neurologique si patiente sous sulfate de magnésium
- surveillance de la vitalité foetale
- selon les valeurs de la PA : objectif PAM = 105 à 125 mmHg

PARACLINIQUE

NFS, coagulation, hémolyse, albumine, uricémie, transaminases, vitalité foetale

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

En dehors d’une souffrance foetale, la patiente doit être hospitalisée selon le terme dans une maternité de type 2 (> 34SA) ou 3 (< 34SA)

CRITERES DE SORTIE

L’avis obstétrical est indispensable

Mécanisme / description

Le mécanisme n’est pas clair : c’est une pathologie maternelle d’origine placentaire (notamment défaut d’invasion trophoblastique en début de grossesse)
L’HTA est un symptôme d’une maladie et non sa cause, c’est un moyen d’adaptation de l’organisme maternel pour maintenir un débit utéro-placentaire correct. Le traitement antihypertenseur diminue le risque de complications maternelles mais modifie peu le pronostic foetal

Algorithme

Algorithme : pré-éclampsie

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Algorithme
Algorithme : pré éclampsie

Bibliographie

Société Française d’Anesthésie Réanimation. Conférence d’experts : Réanimation des formes graves de pré-éclampsie. 2000
Moignet C, Diemunsch P, Pottecher T. Anesthésie réanimation et pré-éclampsie. Congrès SFAR 2003
Recommandations formalisées d’experts SFAR-SFMU : urgences obstétricales extrahospitalières, 2010

Auteur(s) : Gilles BAGOU