Pyélonéphrite

Spécialité : genito-urinaire / infectieux / pédiatrie /

Points importants

La pyélonéphrite simple :
- permet un traitement ambulatoire
- sa définition se limite à la femme jeune âgée de 15 à 65 ans si uropathie ni terrain particulier
- elle peut se présenter par une fièvre isolée chez la femme à tout âge
La pyélonéphrite compliquée :
- impose un traitement initial hospitalier
- elle est de bon pronostic si le traitement est bien conduit
Chez l’homme, le tableau de pyélonéphrite primitive est rare et doit toujours faire rechercher une prostatite

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Signes d’atteinte parenchymateuse :
- fièvre élevée (> 38,5°C) avec frissons, atteint 40°C
- fièvre isolée : 1/3 des femmes

Spécifiques

Signes urinaires témoignant d’une atteinte vésicale :
- pollakiurie
- brûlures mictionnelles
- urines troubles parfois hématuriques, malodorantes
- douleur spontanée de la fosse lombaire(s) unilatérale irradiant vers le pubis et les organes génitaux externes, souvent à début brutale
- douleur abdominale
- troubles digestifs (vomissements, ballonements, diarrhée)
- la dysurie est un signe d’obstacle à l’écoulement urinaire et pas un signe d’infection
Précèdent souvent les signes de pyélonéphrite (70%)

CONTEXTE

Terrain

Surtout les femmes
Grossesse : première cause d’infection bactérienne
Homme > 50 ans :
- pathologie essentiellement prostatique
- la pyélonéphrite est souvent associée à d’autres atteintes tissulaires : prostatite, orchi-épididymite
Chez l’enfant : malformation appareil excréteur
Chez la personne âgée : la bactériurie est fréquente :
- entre 65 et 70 ans : 20% des femmes et 3 % des hommes
- > 80 ans : 23 à 50 % des femmes, 20% des hommes

Traitement usuel

Peut gêner le diagnostic : anti-inflammatoires, antipyrétiques, antibiotiques

Antécédents

Pyélonéphrite
Insuffisance rénale
Malformation rénale
Rein unique
Immunodépression
Diabète
Grossesse
Chirurgie récente

Facteurs de risque

Cystite aiguë non traitée
Pyélonéphrite aigue récente
Anomalie de l’appareil excréteur :
- lithiase
- sténose urétérale ou urétrale par tumeur ou sténose
- obstacle cervicoprostatique
- reflux vésico-urétéral
- hypertrophie prostatique
- vidange incomplète de la vessie
- méat ectopique
- syndrome de la jonction urétérale
Ménopause
Constipation
Infection génitale
Vessie neurologique
Bilharziose

EXAMEN CLINIQUE

Constantes : PA, FC, T°, EVA ou EN
Signes de sepsis sévères
Date des dernières règles
Abdomino-lombaire :
- douleur brutale de la fosse lombaire unilatérale en général ou bilatérale
- irradiation au pubis, aux organes génitaux externes
- douleur spontanée ou provoquée à la palpation et percussion des deux fosses lombaires
- un gros rein palpable est en faveur d’une pyonéphrose
- iléus réflexe possible avec météorisme et silence auscultatoire par réaction péritonéale de contact, habituellement pas de défense
- signe de gravité : défense lombaire ou du flanc
Chez l’homme :
- toucher rectal : signes de prostatite associée
- recherche d’une rétention urinaire : matité sus-pubienne
Chez la femme enceinte :
- terme
- vomissements
- examen obstétrical +++ :
  - PNA droite > gauche
  - parfois fièvre isolée
  - signes de complication : accouchement prématuré (recherche de contractions utérines)
Chez la personne âgée :
- syndrome de glissement fébrile
- incontinence récente
- confusion

Tableaux atypiques

Pyélonéphrite peu ou pas fébrile :
- cystites fébriles par reflux d’urines infectées dans le bassinet
Pyélonéphrite décapitée :
- automédication
- risque : récidives car traitement trop court
Choc septique inaugural :
- diabétique
- immunodéprimé
- vieillard : état de choc, marbrures, HoTA avec T° normale voire basse
Nécroses papillaires : Intérêt du tamisage des urines : résidus de tissus mortifiés
PNA indolores :
- diabétiques
- éthyliques
- transplantés rénaux
- trouble de conscience
Chez le diabétique :
- pyélonéphrite emphysémateuse
- présence de gaz dans le parenchyme rénal et l’espace périrénal
- diagnostic radiologique sur TDM sans injection

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Bandelette urinaire : leucocyturie (> 15/mL), nitrites, hématurie, protéinurie :
- VPN : 95 à 99% (si absence de leucocytes et de nitrites)
- VPP : 30 à 50% => toujours réaliser un ECBU
- méthode de réalisation : urines fraiches, temps de lecture respecté
- nitrites : bactéries portant nitrate réductase (entérobactéries, négatives pour BG+)
- leucocyturie : leucocyte estérase
- en cas d’infection urinaire, l’urine est alcaline pH > 6,5
Glycémie capillaire : déséquilibre glycémique

COMPLICATIONS

Nécrose papillaire :
- apparition d’une hématurie avec présence de débris papillaires dans les urines
- apparition d’une douleur à type de colique néphrétique
- le pronostic est sévère avec risque de choc septique
Septicémie +/- choc septique à gram négatif
Abcès du rein :
- suppuration intra parenchymateuse rénale
- unique ou multiple
- diagnostiqué par l’échographie ou le scanner
- évolue favorablement sous antibiotique mais avec un risque de récidive
- se complique parfois d’une fistulisaton dans l’espace périnéphrétique ou dans les voies urinaires
Phlegmon périnéphrétique :
- suppuration périnéphrétique
- se fait par voie hématogène
- l’ECBU peut être négatif s’il n’y a pas de contact avec les voies excrétrices
- évolue favorablement sous traitement
- en l’absence de traitement le phlegmon peut s’étendre dans toutes zones entourant le rein
Pyonéphrose :
- survient en cas d’obstruction des voies urinaires
- risque de destruction du parenchyme rénal par fonte purulente
- la clinique retrouve un syndrome infectieux sévère, des douleurs lombaires et un gros rein.
- les formes latentes sont fréquentes
- le traitement repose sur l’antibiothérapie, le drainage des voies excrétrices pendant une longue durée et dans les formes les plus sévères un néphrectomie
- évolution en pyélonéphrite chronique

CIMU

Tri 2 en cas de signes cliniques de gravité, sinon 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

ECBU + antibiogramme : réalisé avant tout traitement :
- méthode de réalisation : après toilette, milieu de jet, conserver à 4° : sinon, risque de changement numération leucocytaire
- leucocytes > 10 000 leucocytes/ mL et germes :
  - > 1 000 UFC/mL pour cystites aigues à E Coli
  - > 100 000 UFC/mL pour cystites aigues à d’autres germes
  - > 10 000 UFC/mL
Hémocultures : si pratique hospitalière :
- positives dans 50% des cas, n’est pas un facteur de gravité
NFS/plaquettes/CRP/TP/TCA : hyperleucocytose, syndrome inflammatoire
Urée/créatininémie : insuffisance rénale
Bêta-HCG : préthérapeutique, avant réalisation d’imagerie

IMAGERIE : EN PREMIERE INTENTION

ASP : lithiase radio opaque
Echographie des voies urinaires +/- prostatique dans les 24h :
- systématique dans les 2 à 3 jours suivant la pyélonéphrite
- signes de pyélonéphrite compliquée : recherche d’obstacle, d’abcès rénal, phlegmon péri-rénal
- dilatation des voies excrétrices
- signes échographiques d’extravasation urinaire
- calcul :
  - 70 à 80 % des cas localisé à l’uretère terminal
  - image hyperéchogène rétro-vésicale, avec un cône d’ombre postérieur, parfois associée à un oedème du méat
  - uretère initial
Echographie en urgence : problématique :
- suspicion de colique néphrétique fébrile
- pyélonéphrite dont les symptômes ne cèdent pas sous 48h-72h d’antibiothérapie
- insuffisance rénale aiguë
- moindre doute sur obstruction
- douleur lombaire unilatérale, faisant suspecter un obstacle sur la voie urinaire considérée.
Uroscanner en urgence si signes de pyélonéphrite aiguë compliquée (insuffisance rénale, malformation rénale, rein unique, immunodépression, diabète, grossesse, âges extrêmes, chirurgie récente ) : meilleur examen pour explorer le parenchyme rénal
- en urgence si dilatation des voies excrétrices en échographie
- persistance de la fièvre (abcès), pyélonéphrite récidivante, phlegmon péri-néphrétique, doute diagnostic
- à distance : bilan lors d’une 2^e pyélonéphrite
  - calcul non visible, malformation, cicatrice corticale, tumeur des voies excrétrices
  - hypoperfusion segmentaire visualisée par des images hypodenses triangulaires (à base externe et à sommet hilaire)

Diagnostic différentiel

PATHOLOGIE ABDOMINALE

Appendicite
Sigmoïdite
Cholécystite
Angiocholite
Pancréatite aiguë

PATHOLOGIE UROLOGIQUE

Tumeur vésicale
Colique néphrétique
Abcès rénal
Cancer
Nécrose papillaire (diabétique)

PATHOLOGIE GYNECOLOGIQUE

Salpingite
GEU
Rupture de kyste de l’ovaire
cervicite

AUTRES

Pneumopathie basale
Pleurésie
Psychogène
Rachialgie
Tendinites ilio-lombaires
Spondylodiscite

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Traitement d’un sepsis éventuel
Voie veineuse avec bonne hydratation
Traitement antalgique
Proparacétamol : 1 g IV lente sur 20 min
Antibiothérapie IV initialement puis relais oral

Suivi du traitement

Déperfusion après obtention apyrexie et en l’absence de vomissements/complication
Relais thérapeutique oral
Surveillance initiale des signes de sepsis qui conditionneront la suite de la prise en charge
En cas d’obstacle : chirurgie en urgence :
- appel urologue
- levée d’obstacle : néphrostomie per-cutanée ou pose de sonde JJ
- pyonéphrose : néphrectomie
- abcès: drainage parfois indiqué en percutané ou chirurgical
- phlegmon périnéphrétique : drainage de la loge rénale

MEDICAMENTS

Traitement probabiliste : 10-14 jours sauf fluoroquinolone 7 jours

Ceftriaxone 1 g/j ou cefotaxime 1 g x 3/j par voie injectable
Ou fluoroquinolone per os (ciprofloxacine 500 mg x 2/j ou lévofloxacine 500 mg/j ou ofloxacine 200 mg x 2/j ) ou IV si PO impossible
Si sepsis grave : ajout d’un aminoside (gentamicine 3 mg/kg x 1/j, netilmicine 6 mg/kg x 1/j, tobramycine 3 mg/kg x 1/j) 1-3 jours
Relais oral en fonction de l’antibiogramme (amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, céfixime, sulfaméthoxazole-triméthoprime sf 1er trim femme enceinte, fluoroquinolone orale)
Contre indications des fluoroquinolones chez la femme enceinte
Homme : considérer comme une prostatite aiguë

PNA compliquée

Traitement par voie IV (grade A) : C3G ou FQ
- C3G :
  - ceftriaxone 1 à 2 g IV / jour (IVL 3-4 min ou perf 30 min)
  - ou céfotaxime : 1 g x 3 / jour IV (IVL 3-4 min ou perf 30 min)
- fluoroquinolones : la voie orale est prioritaire sauf impossibilité, contre indication pour les femmes enceintes et allaitement :
  - ciprofloxacine 500 à 750 mg x 2 per os ou 200 mg x 2 ou 3 / jour IV en 30 min
  - lévofloxacine : 500 mg x 1 / jour PO ou IV en 30 min
  - ofloxacine 200 mg x 2 / jour orale ou IV en 30 min
- biantibiothérapie à limiter aux urosepsis, aux formes préoccupantes de PNA compliquées :
  - ajouter aminoside :
    - gentamicine : 3 mg/kg/j IV 1 fois / jour en perf de 30 min
    - tobramycine : 3 mg/kg/j
    - nétilmicine : 4 à 6 mg/kg/j
    - arrêt à J3
    - monitorage des taux sériques :
  - à adapter à la fonction rénale
  - à adapter à l’antibiogramme
- durée totale : au moins 21 jours
- en cas d’obstacle : chirurgie en urgence
  - appel urologue
  - levée d’obstacle : néphrostomie percutanée ou pose de sonde JJ
  - pyonéphrose : néphrectomie
  - abcès: drainage parfois indiqué en percutané ou chirurgical
  - phlegmon périnéphrétique : drainage de la loge rénal

Pyélonéphrite dans la forme simple

La voie IV n’est pas celle recommandée en première intention
Traitement ambulatoire :
- fluoroquinolones orales :
  - ofloxacine : 200 mg en 2 à 3 prises / j
  - ciprofloxacine 500-750 mg en 2 prises /j
  - lévofloxacine : 500 mg x 1 / j
- C3G parentérale :
  - céfotaxime 1 g x 3/ j
  - ceftriaxone : 1-2 g/j IM
- antibiothérapie à adapter secondairement à l’antibiogramme :
  - si allergie :
    - sulfaméthoxazole + triméthoprime constitue alternative
    - Bactrim forte 2 cp /j
  - si infection à cocci gram + :
    - amoxicilline / amoxicilline – acide clavulanique
    - possibilité de garder en surveillance 12 à 24h au service des urgences
- durée : 10 à 14 jours

Femme enceinte

Hospitalisation en service spécialisé
Décubitus latéral gauche
Antibiothérapie par C3G :
- ceftriaxone 1 à 2 g IV / jour (IVL 3-4 min ou perf 30 min)
- ou céfotaxime : 1 g x 3 / jour IV (IVL 3-4 min ou perf 30 min)
Puis relais PO dès obtention de l’antibiogramme
Discuter avec les spécialistes d’une association à un aminoside pour les formes graves.
Durée : peu évaluée, admis de 12 à 21 jours

Personne âgée

Traitement identique aux personnes jeunes
Adaptation thérapeutique à une insuffisance rénale et selon les interactions médicamenteuses

Chez l’homme

Traitement de la pyélonéphrite comme d’une
prostatite
:
- fluoroquinolones : ofloxacine 200 mg x 2 / jour
- ou cotrimoxazole : 800 mg / 12h
- avec adaptation selon antibiogramme
- durée prolongée > 3 semaines (accord pro)

Patient diabétique

Hospitalisation jusqu’à apyrexie
Equilibration glycémique stricte
Hydratation
Antibiothérapie (cf. ci dessus)
En cas de pyélonéphrite emphysémateuse : traitement médico-chirurgical
- antibiothérapie par C3G + sulfamides
- drainage per cutané ou chirurgie

Transplanté rénal

Traitement systématique d’une bactériurie asymptomatique
Fluoroquinlone ou C3G + aminoside
Durée prolongée de 21 jours
Avec adaptation à la fonction rénale et interactions avec les anticalcineurines

Remarque : fréquence des infections urinaires diminuées les six premiers mois de traitement lors de la prévention de la pneumocystose par cotrimoxazole

SUIVI DU TRAITEMENT

Tolérance des antibiotiques

Fluoroquinolones :
- digestif : nausées, diarrhées
- céphalées
- dermatologiques : rash, prurit, photosensibilisation, phototoxicité
- tendinopathie
- cardiovasculaires : QT long, hypotension
- contre indications :
  - femme enceinte ou allaitant
  - déficit en G6PD, enfant en période de croissance
  - hypersensibilité ; association énoxacine et théophylline
Aminosides :
- clairance rénale
- monitorage des taux sériques

MEDICAMENTS

C3G

Ceftriaxone (Rocephine) adulte 1 à 2g/j en une prise, enfant et nourrisson 50 mg/kg/j en une prise (IV, IM, SC)
Céfotaxine (Claforan) adulte 2 à 3g/j en une prise, enfant et nourrisson 50 mg/kg/j en 2 à 3 en prises (IV, IM)
Céfixime (Oroken) PO en relais d’un traitement parentéral de 4j, adulte 200 mg/12h, nourrisson et enfant > 6 mois 4 mg/kg/12h
pour 10 à 14j dans les formes simples, 14 à 21jours dans les formes compliquées

Fluoroquinolone (PO ou IV)

Ofloxacine (Oflocet) adulte 200 mg/12h (PO ou IV)
Lévofloxacine (Tavanic) adulte 500 mg/24h (PO)
Ciprofloxacine (Ciflox) adulte 500 à 750 mg/12h (PO ou IV)
Pour 7j dans les formes simples, 14 à 21j dans les formes compliquées
Les fluoroquinolones sont contre-indiquées chez l’enfant
Attention : recommandations écrites de ne pas s’exposer au soleil et de ne pas faire de sport en raison du risque de tendinopathie

Amoxicilline

Adulte 1g/8h, enfant et nourrisson 50 mg/kg/j (IV, IM, PO)
Pour 10 à 14j dans les formes simples, 14 à 21jours dans les formes compliquées

Amoxicilline + Ac clavulanique (Augmentin)

Adulte 1 g/8h, enfant et nourrisson 25 mg/kg/6h (IV, IM, PO)
Pour 10 à 14j dans les formes simples, 14 à 21j dans les formes compliquées

Aminoside

Gentamicine adulte et enfant 3 mg/kg/j (IVL, IM)
Amikacine (Amiklin)15 mg/kg/j en 1 à 3 prise (IVL, IM, SC)
Nétilmicine (Nétromicine) 4 à 6 mg/kg/j en 2 à 3 prises, enfant nourrisson et nouveau né 6 à 7,5 mg/kg/j en 3 prises (IM)
Tobramycine (Nebcine) adulte et enfant 1 mg/kg/8h (IVL, IM)
Pour 1 à 3j

Vancomycine

Adulte 2g/j (500 mg/6h ou 1g/12h), enfant 10mg/kg/6h, nouveau né 30 mg/kg/j avant j7,45 mg/kg/j entre j7 et j30 sous contrôle des taux sérique
La posologie doit être adaptée à la clairance de la créatinine
14 à 21j dans les formes compliquées

Triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim)

Surveillance

CLINIQUE

Régression de la fièvre, des douleurs après 48/72 h
Signes fonctionnels urinaires
Diurèse
Tolérance des médicaments

PARACLINIQUE

ECBU per-traitement à J2
Post-traitement précoce 1 semaine
Et post-traitement tardif : 4-6 semaines (ce dernier est le seul obligatoire en ambulatoire)

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Signes de gravité clinique
Forme hyperalgique
Doute diagnostique
Impossibilité de réaliser le bilan en ambulatoire
Vomissements incoercibles
Conditions socio-économiques médiocres
Doute sur les conditions d’observance du traitement
Réanimation si :
- signes de sepsis sévère
- insuffisance rénale majeure
Urologie si :
- PNA sur obstacle avec nécessité de drainage
- abcès rénal
Femmes enceintes sont à hospitaliser au moins 24/48h

CRITERES DE SORTIE

Pyélonéphrite aiguë simple sans signe de gravité clinique
Bonne tolérance des médicaments, suivi médical ambulatoire possible
Femme jeune (15-65 ans) sans facteur de risque de complication
Plus de 65 ans sans comorbidité

ORDONNANCE DE SORTIE

ECBU à 4-6 semaines du début du traitement
Echographie rénale et des voies urinaires dans un délai < 72 heures
Paracétamol 1 g x 4 / j
Antibiothérapie adaptée, pendant 7 jours :
- ciprofloxacine 500 mg x 2 / j
- ou ofloxacine 200 mg x 2 / jour
Puis adaptation thérapeutique selon antibiogramme

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Reconsulter si persistance fièvre/douleur au delà de 72h :
- fièvre (> 38,5°C), frisson, douleur lombaire ou du flanc doivent disparaitre au plus tard à 48h
- les signes de cystites peuvent persister pendant 48 heures
Boissons abondantes 2 litres/j
Mictions fréquentes et post-coïtales
Bonne hygiène périnéale d’avant en arrière
Traitement d’une constipation
Eviter les diaphragmes et spermicides
Traitement d’une mycose vaginale
Revoir médecin traitant

Mécanisme / description

Infection du parenchyme rénal
Le plus souvent à bacille à gram négatif
Facteurs de risque :
- anomalie de l’appareil excréteur (lithiase, sténose urétérale ou urétrale par tumeur ou sténose, obstacle cervicoprostatique, reflux vésico-urétéral, hypertrophie prostatique, vidange incomplète de la vessie, méat ectopique, syndrome de la jonction urétérale)
- ménopause
- constipation
- infection génitale
- diabète
- vessie neurologique
- bilharziose

Algorithme

Adulte pour la forme typique à BG-

En hospitalisation :
- repos
- perfusion de 2-3L/j de B26 (sauf insuffisance rénale et régime sans sel)
- antibiothérapie après 2 hémocultures par :
  - ceftriaxone (Rocephine)ou céfotaxine (Claforan) IV
  - si allergie aux bêtalactamines : ofloxacine (Oflocet) IV
  - gentamicine : il est légitime d’associer au moins une dose unique de genta à tout patient hospitalisé pour forme grave
  - antalgiques : paracetamol 1 g x 3/j (PO ou IV), Phloroglucinol (Spasfon) 1 amp x 3/j (PO ou IVL)
  - l’adaptation de l’antibiothérapie se fera selon l’antibiogramme à la 48-72ème heure
En ambulatoire :
- repos, boissons abondantes, conseil d’usage sur les quinolones
- ofloxacine (Oflocet) adulte 200 mg/12h (PO) ou lévofloxacine (Tavanic) adulte 500 mg/24h (PO)
- antalgiques : paracetamol et si besoin phloroglucinol (Spasfon) 2 cpx3/J (PO ou suppo)
- échographie rénale et des voies urinaires à réaliser sous 24 heures
- l’adaptation de l’antibiothérapie se fera selon l’antibiogramme à la 48-72^e heure

Enfant pour la forme typique à BG-

En hospitalisation :
- perfusion de B26 (sauf insuffisance rénale et régime sans sel)
- antibiothérapie après 2 hémocultures par :
  - ceftriaxone (Rocephine)ou céfotaxine (lCaforan) IV
  - après obtention de l’apyrexie vers 2-4 j relais PO par cefixime ou cotrimoxazole en 2 prises pour 10 à 14j dans les formes simples, 14 à 21 jours dans les formes compliquées
  - gentamicine : il est légitime d’associer au moins une dose unique de genta à tout patient hospitalisé pour forme grave
  - pas de fluoroquinolone en pédiatrie
- antalgiques : paracétamol dose poids x3/J (PO ou IV)
- l’adaptation de l’antibiothérapie se fera selon l’antibiogramme à la 48-72^e heure
En ambulatoire :
- repos, boissons abondantes
- ceftriaxone (rRcephine)ou céfotaxine (Claforan) IV
- après obtention de l’apyrexie vers 2-4 j, relais PO par cefixime ou cotrimoxazole en 2 prises pour 10 à 14 jours dans les formes simples, 14 à 21 jours dans les formes compliquées
- pas de fluoroquinolone en pédiatrie
- antalgiques : paracetamol dose poids x 3/j (PO ou IV)
- Echographie rénale et des voies urinaires à réaliser sous 24 heures
- l’adaptation de l’antibiothérapie se fera selon l’antibiogramme à la 48-72^e heure

Bibliographie

Recommandations de bonne Pratique, Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte, Afssaps 2008
PILLY 2008 ; CMIT : édition 2008 ;
Revue du praticien, oct 2003 N°16, les infections urinaires
Guidelines from the infectious diseases society of america : Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute Bacterial : Cystitis and Acute Pyelonephritis in Women 1999, p747
Antibiogarde, guide d’antibiothérapie edition 2008

Auteur(s) : Suonara KHUNG, Nicolas SEGAL, Bertrand GALICHON