Rupture diaphragmatique

Spécialité : traumatologie /

Points importants

Pathologie rare (< 5%) associée aux traumatismes thoraciques fermés et concernant principalement la coupole diaphragmatique gauche
Diagnostic souvent méconnu à la prise en charge initiale d’un traumatisé grave
Diagnostic facilité par l’apport des reconstructions scannographiques du thorax
Risque de complications graves comme l’occlusion intestinale ou la médiastinite
Recherche systématique en cas d’impact violent et en cas de traumatisme pénétrant thoraco-abdominal

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Asymptomatique le plus souvent, notamment à la phase initiale
Dyspnée voire détresse respiratoire aiguë
Douleur thoracique
Douleur abdominale

Spécifiques

Pulmonaire :
- épanchement pleural réactionnel exsudatif
- pneumothorax en cas de fistulisation
Abdominal :
- syndrome sub-occlusif
- syndrome occlusif
- hémorragie digestive haute
Infectieux :
- médiastinite

CONTEXTE

Terrain

Circonstances de survenue particulières telles que le polytraumatisé (accident de la voie publique, défenestration, accident de sport …) avec traumatisme thoraco-abdominal fermé secondaire à un choc à haute cinétique, parfois associé à une manoeuvre de Valsalva à l’origine d’une hyperpression intra-abdominale

Facteurs de risque

Hernie hiatale volumineuse

Circonstances de survenue

Traumatisme thoracique fermé :
- mécanisme indirect par une nette asymétrie de pression entre la cavité abdominale et la cavité thoracique
- le plus souvent, élévation brutale de la pression intra-abdominale responsable d’une rupture du diaphragme de bas en haut
- rare cas de rupture secondaire à une élévation brutale de la pression intra-thoracique (manoeuvre de Valsalva)
Traumatisme thoracique ouvert :
- lésion directe du diaphragme par l’objet vulnérant (arme blanche, balle…)
Traumatisme thoraco-abdominal pénétrant :
- la rupture diaphragmatique est possible quelque soit le point d’entrée thoracique ou du tiers supérieur de l’abdomen (régions épigastrique et de l’hypochondre droit ou gauche)

EXAMEN CLINIQUE

Asymptomatique dans plus de 90% des cas

Pulmonaire

Dyspnée en rapport avec un syndrome restrictif respiratoire
Asymétrie de l’ampliation thoracique possible
Asymétrie auscultatoire avec possibilité de bruits hydro-aériques lors de l’auscultation pulmonaire
Matité à la percussion de la partie inférieure du thorax

Abdominal

Sensibilité de l’hypochondre
Voire contracture en cas de complication
Hématémèse en cas de souffrance digestive par incarcération du tube digestif au travers de la rupture du diaphragme

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG :
- déviation de l’axe du coeur
SpO₂ diminuée
Hémoglobine capillaire

CIMU

Tri de 2 à 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

Pas de spécificité
Bilan préopératoire (groupe Rh, RAI, NFS, TP, TCA, ionogramme sanguin, créatininémie, urémie)

IMAGERIE

Radiographie pulmonaire de face

Non contributive dans 10 à 40% des cas
Comblement d’un cul-de-sac costo-diaphragmatique
Surélévation d’une coupole diaphragmatique avec perte de la continuité de la ligne diaphragmatique
Présence anormale de l’extrémité de la sonde gastrique dans la cavité thoracique
Elargissement médiastinal

Echographie abdominale

Peut mettre en évidence une rupture diaphragmatique large (structures parenchymateuses dans la cavité thoracique : rate, foie…)

Scanner thoracique avec reconstruction dans l’axe frontal ou sagittal

Déformation de la coupole diaphragmatique, le plus souvent à gauche
Aspect du foie en « champignon » en cas de rupture du diaphragme droit
Présence de viscères dans la cavité thoracique (côlon, intestin grêle, estomac, rate voire rein)
Visualisation directe de la rupture

IRM

Examen très sensible mais peu réalisé en pratique courante
Découverte fortuite chez un patient stable

Lavage péritonéal

Peut être évocateur notamment en cas de récupération de liquide de lavage dans un drainage pleural préalablement en place

Diagnostic étiologique

Circonstances et cinétique du traumatisme
Recherche d’éléments témoignant d’un traumatisme thoracique fermé avec forte énergie cinétique :
- fractures costales multiples, voire volet costal
- fracture du sternum
- contusion pulmonaire
- fracture du rachis dorsal
- rupture de l’isthme aortique ou dissection aortique…

Diagnostic différentiel

Hernie hiatale volumineuse ou compliquée
Pneumothorax
Anomalie congénitale du diaphragme

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Correspond à la prise en charge d’un polytraumatisme :
- correction de toute hypovolémie
- contrôle d’une hémorragie secondaire au traumatisme
- exsufflation d’un pneumothorax suffocant
Mise en place de 2 voies veineuses de bon calibre
Mise en place d’un collier cervical rigide
Oxygénothérapie au masque en cas de désaturation
<a « pathologies_233″= » »>Analgésie
efficace
En cas de diagnostic précoce, une réparation chirurgicale est nécessaire
En cas de complication, la prise en charge chirurgicale ne doit pas tarder pour limiter les risques infectieux, en particulier de médiastinite pour le plus grave

Surveillance

Clinique

Constantes habituelles : FC, PA, SpO₂, FR/h
Douleur (EVA ou EN)
Diurèse/h
Température/4h
Volume des drainages
Recueil et fonction des drains (drain thoracique)

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

En préhospitalier

Transport aux urgences pour surveillance en cas de traumatisme thoracique fermé isolé sans signe de gravité
Transport en salle de déchocage en cas de traumatisme thoracique pénétrant ou de contexte de polytraumatologie

En intrahospitalier

Critères d’admission en soins intensifs ou en réanimation :
- oxygéno-dépendance > 5 L/min
- dyspnée avec acidose respiratoire
- signes de sepsis sévère ou de médiastinite

Bibliographie

Urgences médico-chirurgicales de l’adulte. P Carli, B Riou, C Telion. 2e édition. Arnette. p 624-625
Médecine d’Urgence SFAR 2002 – M Leone. Elsevier, Paris. p 51-66
Diaphragmatic Injury – 2008 – www.emedicine.com

Auteur(s) : Morgan LE GUEN