Maladie de Willebrand

Spécialité : hematologie /

Points importants

Affection hémorragique génétique la plus fréquente, liée à une anomalie quantitative ou qualitative du Facteur Willebrand à multiple expression clinique
Le facteur Willebrand a deux fonctions principales :
- il intervient dans l’hémostase primaire en permettant l’adhésion plaquettaire,
- il assure le transport et la protection du Facteur VIII et intervient donc de manière indirecte dans la coagulation plasmatique
Classification en 3 types :
- déficit quantitatif modéré en Facteur Willebrand (le plus fréquent : 70 à 80 % des patients) ; il est caractérisé par une réduction parallèle de l’activité de l’antigène du Facteur Willebrand et du Facteur VIII
- variants : anomalie qualitative du facteur Willebrand par rapport à l’antigène et au Facteur VIII, plus grave (hémorragies digestives)
- rare (fréquence 1/106), caractérisé par une absence quasi complète de facteur Willebrand (représente la forme sévère de la maladie)
Le taux du facteur Willebrand est physiologiquement plus faible chez les individus de groupe sanguin O, ce qui rend le diagnostic difficile dans les formes frustres
Dans une même famille, l’intensité de la symptomatologie hémorragique peut différer d’un sujet à l’autre
Les femmes enceintes bénéficient d’une correction spontanée du déficit quantitatif en cours de grossesse mais sont plus à risque d’hémorragies du post-partum
La tendance hémorragique s’atténue avec l’âge

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Retentissement d’une hémorragie (malaise, asthénie…)

Spécifiques

Type 1 : saignements peu abondants : hémorragies cutanéomuqueuses spontanées ou provoquées (ecchymoses, épistaxis, gingivorragie, ménorragie…)
Type 2 : hémorragies digestives, hématomes sous-cutanés profonds ou intramusculaires, hémarthroses, hémorragies viscérales (type 3 et parfois 2)
Type 3 : risques neurologiques centraux (hématome intracrânien…) ou périphériques (compression neurologique distale sur hématome musculaire), respiratoires (hématome cou, plancher buccal…) et risques du type 2

CONTEXTE

Terrain

Familial ou personnel d’ATCD hémorragiques

Traitement usuel

Aucun en dehors des accidents (traitement parfois disponible au domicile [Octim spray])

Antécédents

Hémorragies ayant contribué à l’établissement du diagnostic parfois découverte fortuite en pré-opératoire ou lors d’une extraction dentaire

Facteurs de risque

Tout élément traumatique mais fréquence des hémorragies spontanées habituellement sans critère de gravité

Circonstances de survenue

Accident de travail ou de loisir, AVP…

EXAMEN CLINIQUE

Général

Recherche du retentissement hypovolémique d’une hémorragie

Spécifique

Examen neurologique complet à la recherche de signes évoquant un processus hémorragique intracrânien ou une compression périphérique d’un hématome musculaire
Recherche d’un hématome de localisation dangereuse ex : pouvant obstruer la fonction respiratoire (plancher buccal, langue, cou…)
Examen prudent du squelette à la recherche d’hémarthroses (douloureuses)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Hémoglobine capillaire

CIMU

Tri : 2 à 5

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

NFS (normale)
TS allongé (parfois normal chez certains malades)
TCA allongé si déficit en facteur VIII associé
Temps de Quick, temps de thrombine et le fibrinogène sont normaux
Dosage d’activité du facteur Willebrand (appelé activité cofacteur de la ristocétine) diminué dans tous les types de maladie de Willebrand
Dosages plus spécifiques pour la classification de la maladie

IMAGERIE

Orientée par les lésions traumatiques, imagerie cérébrale au moindre doute

Diagnostic différentiel

Sujet normal (formes frustres)
Hémophilie A
Déficits des autres facteurs de la voie endogène

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Traitement usuel d’un syndrome hémorragique
Traitement et prise en charge de l’antalgie (immobilisation des articulations et fractures, glace, traitement médicamenteux : paracétamol, morphine…)
La plupart des malades en dehors des risques hémorragiques importants (traumatologie, chirurgie) ne justifient pas d’un traitement
Le traitement spécifique est instauré à l’occasion d’une hémorragie et comprend : desmopressine (Minirin) ou un traitement substitutif
La desmopressine est le traitement des saignements spontanés ou post-traumatiques mineurs associé à un traitement anti-fibrinolytique (acide tranexamique) en cas d’hémorragie buccale ou ORL
En cas de traitement par desmopressine : conseiller au patient d’éviter de boire (antidiurétique favorisant la rétention liquidienne)
Octim spray endonasal est disponible pour le traitement à domicile des petites hémorragies

Suivi du traitement

Réalisé sous l’égide du médecin référent dans tous les cas
Respect d’un délai de 24h pour la desmopressine (reconstitution des réserves de l’organisme)
En cas d’inefficacité de la desmopressine : instauration d’un traitement substitutif à l’hôpital (prendre contact avec le centre de référence)

MEDICAMENTS

La desmopressine (Minirin)

0,3 µg/kg en IVL
Son utilisation nécessite la réalisation d’un test préalable pour s’assurer de l’efficacité chez les patients (répondeurs ou non)
C’est le traitement de choix des saignements spontanés, après traumatismes minimes ou chirurgie mineure
On y associe fréquemment un traitement anti-fibrinolytique (acide tranexamique) en cas d’hémorragie buccale ou ORL
Une présentation par instillation endonasale est disponible pour le traitement à domicile des petites hémorragies

Le traitement substitutif repose sur la perfusion de concentré purifié de Facteur Willebrand

Concentré de facteur VIII spécial Willebrand (Innobran Duo) : contient du Facteur Willebrand et du facteur VIII, à privilégier si le patient présente un déficit en facteur VIII et doit être traité en urgence
Concentré de facteur Willebrand de très haute pureté (vWF LFB) : ne contient que du Facteur Willebrand
La posologie dépend :
- du poids du malade
- du taux de facteur initial
- de l’indication thérapeutique (l’injection de 1 unité de Facteur Willebrand augmente le taux plasmatique de 2 %)

Surveillance

CLINIQUE

Arrêt de l’hémorragie
Effets secondaires du traitement : desmopressine (bouffées de chaleur, érythème facial, céphalées, nausées, crampes abdominales…)

PARACLINIQUE

Augmentation du taux plasmatique de facteur de Willebrand

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Hospitalisation systématique si étiologie traumatique, hémarthrose ou hémorragie active

CRITERES DE SORTIE

Pas d’hospitalisation dans les cas d’hémorragies minimes dans les formes frustres : conseils médicaux
La sortie sera effectuée après autorisation du médecin référent

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Contre-indication aux AINS, aux injections intramusculaires, temps de compression si ponction veineuse ou vaccin
Pratique régulière de sport sans risque (marche, vélo, natation…) et activité professionnelle adaptée
Kinésithérapie
Consultation sans délai si douleur articulaire ou saignements non taris par mesure simple (compression binasale…)
Garder sur soi les documents identificatoires et les présenter immédiatement en cas de consultation
Contact permanent avec le centre de référence

Bibliographie

Leroy J, Potron G, Samama M, Guillin M.C, Tobelem G. Hémostase et thrombose – 4e Ed. 1994 – – Joué-les-Tours
Saimpol J., Arnoux D., Boutière B. Manuel d’Hémostase – 1995 – Elsevier Ed. Paris

Auteur(s) : Gaële COMTE