Traumatisme thoracique fermé

Spécialité : pediatrie / traumatologie /

Points importants

Fréquence élevée (33% des traumatisés)
Morbi-mortalité élevée (1re cause de décès immédiat chez l’enfant et l’adulte jeune traumatisé)
Aggravation secondaire (25% des traumatisés thoraciques)
Lésions associées fréquentes : polytraumatisme
Hétérogénéité clinique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Respiratoires

Tachypnée/Bradypnée
Amplitude respiratoire
Cyanose
Sueurs
Douleur inspiratoire/expiratoire

Circulatoires

Tachycardie/bradycardie
Hypoperfusion périphérique (marbrures…)
Pâleur conjonctivo-cutanée
HoTA / pincement tensionnel

Neurologiques

Trouble de la conscience

CONTEXTE

Terrain

Patient Jeune

Traitement usuel

Recherche de traitement beta bloqueur (altère l’adaptation de l’organisme au choc hémorragique)

Circonstances de survenue

Accident de la voie publique
Ecrasement/compression : fractures de côtes, du sternum, contusion pulmonaire, atteinte cardiaque ou aortique
Décélération : déchirure ou section de l’aorte thoracique, contusions pulmonaires
Blast : lésions pulmonaires par « surpression »

EXAMEN CLINIQUE

Respiratoire

Déformation du thorax
Eliminer un traumatisme pénétrant (face antérieure et postérieure)
Amplitude respiratoire (respiration paradoxale : volet costal)
Tachypnée/bradypnée (FR)
Cyanose (hypoxie ?)
Sueurs (hypercapnie ?)
Douleur inspiratoire/expiratoire (fracture/volet costal)
Palpation : fracture costale, sternale
Percussion : matité (épanchement liquidien), tympanisme (pneumothorax)
Auscultation : Asymétrie du murmure vésiculaire (épanchement pleural/pneumothorax), râles (contusion)

Circulatoire

Tachycardie/bradycardie (noter FC)
Hypoperfusion périphérique (marbrure++)
Pâleur conjonctivo-cutanée (anémie aiguë ?)
HoTA / pincement tensionnel (noter PA)
Asymétrie tensionnelle (traumatisme aortique)
Auscultation cardiaque : assourdissement des bruits (tamponnade), souffle
Palpation/auscultation aortique (traumatisme)
Pouls périphérique (traumatisme aortique) (noter les pouls)

Neurologique

Trouble de la conscience
Score de Glasgow détaillé YMV (Critère pronostique)

Abdomen

Palpation : défense (traumatisme abdominal associé)

Bassin

Contrôle de la stabilité (traumatisme pelvien associé)

Traumatismes périphériques associés

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂ (hypoxie ?)
Hémoglobine capillaire (Syndrome hémorragique ?)
ECG (contusion myocardique ?)
BU (traumatisme abdominal associé ?)

CIMU

Tri 1 ou 2

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

NFS (hémoglobine)
Groupe, Rhésus (bilan pré-transfusionnel)
Hémostase
Troponine (contusion myocardique)

IMAGERIE

Patient stable

TDM avec injection corps entier (bilan du polytraumatisé)

Patient instable

Radiographie de thorax de face :
- pneumothorax (uni/bilatéral)
- épanchement pleural liquidien (hémothorax)
- déviation du médiastin
- élargissement du médiastin (traumatisme aortique)
- organes creux intra-thoraciques (rupture diaphragmatique)
- fracture / volet costal
- parenchyme pulmonaire (contusion)
- croissant gazeux sous-diaphragmatique (lésion organe creux intra-abdominal)
Echographie abdominale (FAST) (bilan du polytraumatisé)
Radio de bassin de face (bilan du polytraumatisé)
± Echographie transthoracique : tamponnade / contusion / épanchement pleural
± Echographie transoesophagienne : traumatisme aortique

Diagnostic étiologique

Lésions pleurales :
- pneumothorax
- hémothorax
Contusion pulmonaire
Lésion osseuse :
- fracture de côte
- volet thoracique (2 fractures / arc costal sur 3 niveaux consécutifs)
Lésion myocardique (contusion)
Lésions trachéo-bronchiques
Lésion du diaphragme (rupture)
Lésion oesophagienne
Lésion aortique (rupture)

Diagnostic différentiel

Traumatismes thoraciques pénétrants
Atteinte neurologique centrale
Traumatisme abdominal fermé
Traumatisme abdominal ouvert

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Monitorage: Scope ECG, SpO₂, PA invasive en intra-hospitalier
Ventilation :
- oxygénothérapie au masque
- ventilation mécanique invasive :
  - indications : trouble de la conscience (CGS < 8), hypoxie réfractaire, hypercapnie, épuisement respiratoire, indications chirurgicales
  - risque de dégradation respiratoire ou hémodynamique : pneumothorax +++, baisse du retour veineux, augmentation de la pression intra-thoracique (tamponnade)
  - induction à séquence rapide avec maintien de l’axe tête-cou-tronc (polytraumatisme jusqu’à preuve du contraire)
  - EtCO₂ obligatoire
  - diamètre de la sonde IOT suffisant pour fibroscopie secondaire
  - premières insufflations au ballon pour auscultation attentive (≥ 7,5)
  - réglages initiaux VAC ou VC 8 mL/kg, fréquence 15/min, I/E 1/2, FiO₂ 1, PEEP 0, alarme de surpression 40 cm H₂O
- fiche-technique-medical
  ventilation non invasive
  :
  - à discuter
  - principalement pour volet costal
Drainage pleural :
- en pré-hospitalier :
  - pneumothorax / hémothorax compressif / arrêt cardiaque / transport longue durée ou aérien
  - pneumothorax : exsufflation à l’aiguille puis thoracostomie avec valve anti-retour ou drain pleural
  - hémothorax : drain pleural avec système de récupération pour transfusion
- en intra-hospitalier :
  - mêmes indications et en fonction de l’imagerie
Analgésie +++ :
- intraveineuse: multimodale, morphinique +++ (PCA)
- contre-indication des anti-inflammatoires
- intrapleurale via un drain thoracique
- discuter analgésie péridurale
Circulatoire :
- maintien d’une pression de perfusion suffisante
- attention au remplissage massif (effet sur l’hémostase, aggravation des contusions pulmonaires)
- contusion myocardique : risque de TDR aigu
Indications à une chirurgie d’urgence :
- hémothorax avec évacuation > 1500 mL initialement et/ou débit > 150 mL/h
- tamponnade sur hémopéricarde
- syndrome d’embolie gazeuse systémique, cardiovasculaire ou neurologique, en cas de ventilation en pression positive chez un patient présentant des lésions veineuses pulmonaires
- fuite aérique ne permettant pas d’assurer la ventilation alvéolaire chez un patient sous ventilation mécanique et drainage pleural (lésion trachéo-bronchique)
- résection de fragments costaux menaçant le parenchyme pulmonaire
- lésion de l’aorte thoracique (discuter traitement endovasculaire)

Surveillance

CLINIQUE

Respiratoire : FR, signe de détresse respiratoire, SpO₂
Circulatoire : FC, marbrure, PA, électrocardioscope
Analgésie : EVA, EN

PARACLINIQUE

Biologique : NFS, GDS, troponine
ECG

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

En réanimation

Nature des lésions et surtout leur association, notamment contusion pulmonaire et volet costal
Mécanisme de survenue :
- décélération brutale
- explosion
- compression brutale et/ou prolongée
- chute d’une grande hauteur
- éjection d’un véhicule en mouvement
Age > 65 ans et ATCD cardiopulmonaires
Mise en oeuvre de techniques analgésiques (péridurale, PCA morphinique)
Existence de lésions associées extrathoraciques, notamment un traumatisme crânien
Rapport PaO₂/FIO₂ initial < 300 et/ou sa dégradation secondaire
Anomalies électrocardiographiques et/ou échocardiographiques
Volume pulmonaire non ventilé sur la TDM thoracique d’admission atteignant 20 % du volume pulmonaire total

Indication à une chirurgie d’urgence

Hémothorax avec évacuation > 1500 mL initialement et/ou débit > 150 mL/h
Tamponnade sur hémopéricarde
Syndrome d’embolie gazeuse systémique, cardiovasculaire ou neurologique, en cas de ventilation en pression positive chez un patient présentant des lésions veineuses pulmonaires
Fuite aérique ne permettant pas d’assurer la ventilation alvéolaire chez un patient sous ventilation mécanique et drainage pleural (lésion trachéo-bronchique)
Résection de fragments costaux menaçant le parenchyme pulmonaire
Lésion de l’aorte thoracique (discuter traitement endovasculaire)

CRITERES DE SORTIE

Observation suffisante +++ (25% d’aggravation secondaire)
Eliminer une lésion extra-thoracique associée
Analgésie (EVA < 4)
Absence d’oxygéno-dépendance

Bibliographie

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Tentillier, K. Sénamaud, P. Lassié, M. Thicoïpé, P. Dabadie Médecine d’urgence 2002, p.7-20.Sfar. Biomécanique : critères prédictifs de gravité
Tazaroute K, Carli P. Journées scientifiques de SAMU de France-Octobre 2004 DYSPNEE AIGUEE
Barriot P, Riou B, Viars P. Prehospital autotransfusion in the life threatening haemothorax. Chest 1988 ; 93 : 522-6
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Simon BJ, Cushman J, Barraco R et al. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma J of Trauma 2005 ; 59 : 1256-1266
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Auteur(s) : Lionel LAMHAUT, Christelle DAGRON