Intoxication : méprobamate

Spécialité : toxicologie /

Points importants

• L’intoxication par le méprobamate est devenue moins fréquente
• L’absorption digestive peut être prolongée à cause de la formation de conglomérats de comprimés rendant compte de l’apparition parfois retardée des symptômes
• Le toxidrome est caractérisé par un coma calme avec un syndrome de myorelaxation
• L’intoxication aiguë grave est marquée par une HoTA voire un état de choc
• Le traitement est symptomatique et fait appel au remplissage vasculaire puis à la perfusion d’amines

Présentation clinique / CIMU

CONTEXTE

Terrain

• Adulte (association fréquente)
• Alcoolisme chronique : le méprobamate est souvent prescrit comme tranquillisant
• Enfants ou personnes âgées (possibilité d’intoxication pure)

Antécédents

• Recherche d’un syndrome anxio-dépressif
• Recherche d’un alcoolisme chronique

Facteurs de risque

• Terrain : Personnes âgées, insuffisant respiratoire chronique, insuffisant hépatique
• Association avec alcool, ou autres psychotropes

Circonstances de survenue

• Ingestion volontaire : souvent doses ingérées importantes
• Surdosage accidentel : souvent doses ingérées modérées

EXAMEN CLINIQUE

Neurologique

• Etat pseudo-ébrieux
• Somnolence
• Coma sans signe de localisation neurologique
• Syndrome de myorelaxation : coma calme, hypotonique, hyporéflexique
• Rarement, coma hypertonique avec des ROT vifs et des pupilles en mydriase

Respiratoire

• Hypopnées ou apnées obstructives du fait de l’hypotonie des VAS
• Pneumonies d’inhalation : fréquentes si coma profond et vomissements
• Atélectasies de posture : fréquentes si coma de découverte tardive

Cardio-vasculaire

• L’atteinte cardiovasculaire fait la gravité
• HoTA lors des intoxications sévères
• Etat de choc lors des intoxications très graves
• Mécanisme du choc non clairement élucidé :
  • effet vasoplégique direct du méprobamate
  • dysfonction systolique mise en évidence par échographie cardiaque

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

• ECG systématique
• Fait partie intégrante de l’examen clinique devant une suspicion d’intoxication aiguë médicamenteuse
• Pas de modification ECG si méprobamate

Glycémie capillaire

• Indispensable devant tout trouble de la conscience
• Absence d’hypoglycémie si méprobamate

Signes paracliniques

BIOLOGIE

• Non utile si intoxication non compliquée ou patient asymptomatique
• Ionogramme sanguin, créatinine et CPK si coma, point de compression musculaire et/ou rhabdomyolyse
• NFS si suspicion de pneumopathie
• GDS si pneumopathie ou intubation et ventilation mécanique
• Bilan hépatique si coma ou terrain alcoolique

IMAGERIE

• Radio de thorax si coma, suspicion de pneumopathie ou intubation et ventilation mécanique
• Echocardiographie cardiaque si état de choc

Diagnostic étiologique

DOSAGES TOXICOLOGIQUES

• Recherches qualitatives de méprobamate non utile
• Dosage quantitatif utile si trouble de la conscience et/ou HoTA ou état de choc
• Intérêt pronostique du dosage quantitatif :
  • symptôme si concentration plasmatique = 75 mg/L
  • coma, HoTA si concentration plasmatique entre 100 à 200 mg/L
  • choc cardiogénique si concentration plasmatique > 200 mg/L
  • cependant il existe une susceptibilité individuelle et des phénomènes de tolérance pour le méprobamate

Diagnostic différentiel

D’un coma calme

• Causes métaboliques :
  • hypoglycémie
  • hyponatrémie
  • encéphalopathie hépatique
  • myxoedème
• Lésions du SNC :
  • AVC
  • hémorragie sous-arachnoïdienne
  • coma post critique (état de mal épileptique)
• Autres toxiques :
  • alcool
  • benzodiazépines
  • barbituriques
  • gamma OH
  • autres hypnotiques

Traitement

STABILISATION INITIALE

• Libération des VAS et PLS si coma
• Oxygène si SpO₂ < 95% ou HoTA
• Voie veineuse si trouble de la conscience et/ou troubles respiratoires et/ou HoTA
• Intubation et ventilation mécanique si coma ou complications pulmonaires sévères (pneumopathie hypoxémique)

SUIVI DU TRAITEMENT

Décontamination digestive

• Le lavage gastrique ne doit plus être pratiqué
• Charbon activé si délai ingestion < 2 h et dose potentiellement toxique et patient encore asymptomatique

Pas de traitement spécifique

Réanimation symptomatique

• Remplissage vasculaire : première étape du traitement du collapsus cardio-vasculaire :
  • bolus répétés de 250 mL de cristalloïdes en perfusion rapide de 10 à 15 min
  • dose maximale 1 000 mL pour corriger l’hypovolémie relative liée à la vasoplégie
• Dobutamine ou Dopamine si échec du remplissage :
  • dose progressive : 5 à 20 µg/kg/min
  • monitorage hémodynamique indispensable
• Epinéphrine (Adrénaline) ou Norépinéphrine (Noradrénaline) si échec dobutamine ou dopamine :
  • choix des drogues guidé par les données du monitorage hémodynamique
• Intubation et ventilation assistée si coma et défaillance hémodynamique et/ou pneumopathie d’inhalation hypoxémique

MEDICAMENTS

• Charbon activé (Carbomix 1 à 2 g/Kg jusqu’à 90 g dans 250 mL d’eau)
• Dobutamine : doses progressives de 5 à 20 µg /kg/min
• Dopamine : doses progressives de 5 à 20 µg /kg/min
• Epinéphrine : doses progressives : à partir de 0,25 mg/h
• Norépinéphrine : doses progressives : à partir de 0,25 mg/h

Surveillance

CLINIQUE

• Conscience
• FR, perméabilité des VAS, SpO₂
• PA, FC

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

En préhospitalier

• Tout patient suspect d’intoxication par méprobamate doit être transporté vers un hôpital disposant d’un service d’urgence et d’un service de soins intensifs
• Transport aux Urgences pour surveillance si aucun signe de gravité
• Transport en Unité de Soins Intensifs ou Réanimation si signe de gravité

En intrahospitalier

• Critères d’admission en réanimation :
  • coma
  • HoTA non corrigée après 1 000 mL de remplissage
  • état de choc sous amines

CRITERES DE SORTIE

• Absence de symptômes après au minimum 12 heures de surveillance
• Concentration plasmatique de méprobamate de contrôle dans les normes thérapeutiques si dosage initialement élevé
• Evaluation psychiatrique obligatoire pour toute tentative de suicide

ORDONNANCE DE SORTIE

• Discuter avec le psychiatre de la reprise des traitements habituels par les psychotropes y compris le méprobamate (prévention des phénomènes de sevrage)

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Informer entourage ou famille si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide
• Accompagnement du patient souhaité si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide

Mécanisme / description

METABOLISME

• Absorption rapide par voie orale, mais parfois ralentie par la formation de conglomérats en cas d’ingestion de fortes doses
• Métabolisme et élimination hépatique importants
• Elimination urinaire faible
• Responsable d’une induction enzymatique au niveau des microsomes hépatiques

PHARMACODYNAMIE

• Effet psycholeptique, tranquillisant, sédatif, myorelaxant et anticonvulsivant
• Activation directe des récepteurs GABA
• Autres effets : action antagoniste au niveau du récepteur NMDA

Bibliographie

• Peyriere H, Gervais C, Flangakis S. Acute suicidal meprobamate poisoning can be fatal: case report. Therapie 1998; 53: 595-610
• Charron C, Mekontso-Dessap A, Chergui K, Rabiller A, Jardin F, Vieillard-Baron A. Incidence, causes and prognosis of hypotension related to meprobamate poisoning. Intensive Care Med 2005; 31: 1582-6
• Mégarbane B, Alazia M, Baud F. Intoxication grave de l’adulte : épidémiologie, définition, critères d’admission en réanimation. Réanimation 2006; 15: 354-63
   

Auteur(s) : Papa GUEYE

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