intoxication au monoxyde de carbone (CO)

Objectifs

dentifier le risque sachant que les signes de l’intoxication oxycarbonée peuvent être des symptômes neurologiques, neurosensoriels, neuropsy­chiatriques ou cardiovasculaires.

Traiter vite pour éviter les complications séquellaires graves.

dentifier le risque chez les victimes très fragiles : femme enceinte, enfant jeune, personne âgée.

Définition

Le monoxyde de carbone (CO) est un gaz toxique inodore et incolore issu de toute combustion incomplète (incendies, mais aussi mauvais fonction­nement de chauffe-eau, poêle à charbon, cheminée avec mauvais tirage, utilisation en atmosphère close d’un brasero, groupe électrogène).

l provoque des troubles de la conscience et un risque d’arrêt cardio­respiratoire (par manque d’oxygène) pouvant entraîner le décès.

L’intoxication par fumées d’incendie est plus complexe.

Signes

Y penser devant :

• toute céphalée d’apparition récente ;

• la triade céphalée-vertiges-vomissements ;

• l’association céphalées-bourdonnement d’oreille ou céphalée-hypoa- cousie ;

• une perte de connaissance brève ;

• un trouble de conscience découvert dans une habitation ou un garage ;

• des troubles neuropsychiques d’apparition récente : troubles du com­portement, agitation, délire, hallucination ;

• une confusion mentale ;

• une douleur thoracique voire une authentique crise d’angine de poi­trine qui peut revêtir une forme syncopale.

Aucun symptôme n’est spécifique : un tiers des intoxications ne sont pas diagnostiquées à la première consultation.

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Premiers gestes – Questions au patient

Interrogatoire

Devant des symptômes peu spécifiques, l’unité de temps, de lieu, le carac­tère collectif des symptômes doivent donner l’alerte :

• Unité de temps : céphalées qui apparaissent tous les soirs en rentrant au domicile.

• Unité de lieu : céphalées chaque fois que le patient prend sa douche (intoxications par chauffe-eau fréquentes).

• Caractère collectif des symptômes : toute la famille le soir a mal à la tête ou plusieurs morts sont retrouvés dans la même pièce.

• Les pompiers sur place ont-ils fait une détection atmosphérique du monoxyde de carbone à l’aide d’un appareil de type Monoxor ?

• La victime est-elle particulièrement à risque : femme enceinte, antécé­dents cardiaques, etc. ?

Premiers gestes

Pour la respiration

• Immédiatement après le prélèvement à la recherche de CO (cf. ci-des­sous) mettre sous oxygène à fort débit : 12 L/min minimum chez l’adulte au masque haute concentration, sans attendre les résultats du dosage de l’HbCO.

Pour la circulation

• Voie veineuse périphérique : NaCl 0,9 % en garde-veine.

• Monitoring scope, ECG (recherche de signe de souffrance myocardi­que, tachycardie, troubles de la repolarisation).

Pour la conscience et l’état neurologique

• Score de Glasgow.

• Évaluation de la profondeur du coma en cas de trouble de la cons­cience :

–   le coma oxycarboné est hypertonique avec signes pyramidaux ;

–   il peut s’accompagner d’une hémiplégie.

FME

Prise en charge – Bilans, traitement

Bilans

• Le bilan clinique est particulièrement attentif et recherche des compli­cations neurologiques et cardiaques ischémiques. L’existence de sueurs et de coloration rouge « cochenille » des téguments est rare et grave.

• Le bilan toxicologique repose sur le dosage de l’oxycarbonémie à effec­tuer au plus vite dans le laboratoire hospitalier (prélèvement sur sang hépariné avec seringue à gaz du sang).

• Un tube sur sang hépariné peut être gardé pour des raisons médico- légales.

• Le bilan biologique comprend :

–   gaz du sang : acidose métabolique (signe de gravité) ;

–   ionogramme sanguin : hypokaliémie possible ;

–   dosage de la troponine au moindre doute d’un syndrome ischémique.

Pour juger de l’intoxication oxycarbonée, il est important de connaître les valeurs normales et pathologiques du dosage sanguin du monoxyde de carbone. Il existe deux unités principalement utilisées :

• les mmol/L (normales • 0,15 mmol/L) ;

• les pourcentages d’HbCO (% d’hémoglobine transformée en carboxyhé- moglobine : normale • 5 %, jusqu’à 10 % chez un fumeur).

Toujours faire préciser l’unité utilisée pour le dosage :

• 3 % d’HbCO est une valeur normale ;

• 3 mmol/L représentent une intoxication sévère (équivalente à 60 % d’HbCO).

Hospitalisation si HbCO > 15 % ou troubles associés.

Prise en charge

•   Oxygénothérapie FiO₂ à 100 % : systématique et précoce.

•   Oxygénothérapie hyperbare si :

–   perte de connaissance même transitoire ;

–   altération des fonctions supérieures : confusion mentale, par exemple ;

–   intoxication oxycarbonée chez une femme enceinte, quel que soit l’état de la mère.

L’hémoglobine a une affinité 230 fois plus forte pour le monoxyde de car­bone que pour l’oxygène. La demi-vie du CO passe de 320 min en air ambiant à 90 min en FiO₂ 100 %, et à 23 min dans un caisson hyperbare à 3 atmosphères.

Plus l’exposition au CO est courte, moins les risques séquellaires sont graves et fréquents.

Surveillance – Évaluation

• Fonction cardio-circulatoire : FC, PA, état circulatoire périphérique, ECG répétés.

• Fonction respiratoire : FR, ± SpO₂, auscultation, gaz du sang répétés avec dosage de l’HbCO.

• Fonction neurologique : conscience, scores de Glasgow répétés.

SYNDROME POST-INTERVALLAIRE

Le suivi neurologique des patients à un mois est essentiel car il peut appa­raître un syndrome post-intervallaire lié à l’anoxie cérébrale avec toxicité sur la substance blanche : troubles de la mémoire, troubles du comporte­ment ou de l’humeur, céphalées chroniques, parfois état démentiel. Son délai d’apparition moyen est de trois semaines.

Fiche 34, Brûlures.

Fiche 22, Intoxication par les fumées d’incendie.

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