Arrêt cardiaque de l’adulte

Spécialité : cardiologie /

Points importants

• 50 000 arrêts cardiaques/an en France
• 50% en intrahospitalier ; 50% en extrahospitalier
• Importance de la circulation donc du massage cardiaque externe
• Importance de la limitation des interruptions du MCE
• Importance de la défibrillation précoce
• Le pronostic est neurologique plus que cardiaque
• La FV se choque tout de suite quel que soit le moment où on l’a voit
• Un cycle = 2min de RCP

Présentation clinique / CIMU

EXAMEN CLINIQUE

Chez le patient non intubé

• Ne répond pas à une stimulation douloureuse
• Ne respire pas (apnée) ou respire très anormalement (gasps = respiration agonique, réflexe, inefficace)
• La prise du pouls central (fémoral ou carotidien) n’est pas obligatoire pour faire le diagnostic. Si le pouls est pris, le diagnostic doit être évoqué dans les 10 secondes.

Chez le patient sous ventilation contrôlée

• La clinique apporte peu d’éléments
• Voir les signes paracliniques simples

Dans tous les cas, la recherche d’une mydriase bilatérale n’a aucun intérêt

SIGNES PARACLINIQUES SIMPLES

• T°
• La SpO₂ est généralement imprenable donc d’aucun intérêt
• Si le patient est déjà scopé, le rythme cardiaque initial peut être reconnu. Attention, il est recommandé de vérifier ce rythme sur plusieurs dérivations
• Chez un patient non scopé, le diagnostic ne doit pas se faire par la mise en place des électrodes (trop long, source de gags) mais par la pose des palettes ou des patchs du défibrillateur
• Baisse brutale de l’ETCO₂ avec maintien d’une spirométrie normale et des pressions d’insufflation normales
• Courbe de pression artérielle invasive plate (vérifier que la tubulure n’a pas de bulle ni de caillots)

CIMU

• Tri 1

Diagnostic étiologique

ACTIVITE ELECTRIQUE SANS POULS

Règle des 5H, 5T 

• Hypovolémie
• Hypoxie
• Hydrogène (acidose)
• Hypo/hyperkaliémie
• Hypothermie
• Tamponnade liquidienne
• Tamponnade gazeuse
• Thrombose pulmonaire (embolie pulmonaire)
• Thrombose coronaire (SCA)
• Toxiques

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale 

• 1 personne pour :
  • commencer immédiatement le MCE dans tous les cas sur un plan dur (ne jamais masser un patient à domicile dans son lit ou sur un divan mais le mettre délicatement par terre en respectant l’axe tête-cou-tronc). La technique doit être correcte :
    • point de compression au milieu du thorax
    • rythme entre 100 et 120 /min
    • force de compression sternale entre 5 et 6 cm
    • décompressions thoraciques complètes
    • épaules du secouriste à l’aplomb du sternum
• 1 personne pour :
  • le défibrillateur manuel (avec palettes ou patchs) si besoin
  • scoper seulement après
• 1 personne pour :
  • préparer l’adrénaline (1mg/mL)
  • NB :
    • la 2e drogue à préparer est l’amiodarone (2 amp = 300 mg) si rythme choquable persistant
    • l’atropine n’a plus aucune indication
  • poser la VVP, au pli du coude en première intention ou en jugulaire externe (si impossible, la 2e voie est la voie intra-osseuse)
  • perfusion de NaCl 0 ,9% (demander des culots globulaires O- ou iso-groupe si connu, seulement si AC par choc hémorragique)
  • noter les horaires, les doses de drogues administrées et indiquer à l’équipe les temps importants (rotation toutes les 2 min pour le MCE, CEE, injection des drogues)
• 1 personne (généralement le médecin) pour :
  • ventiler au BAVU + masque avec O2 pure
• 1 personne (si possible, au moins au début) pour :
  • préparer de quoi intuber et ventiler (sonde de calibre adapté ; aspiration prête ; paramètres du ventilateur : VT = 6-8 mL/kg, FR = 10/min, Pmax de plateau = 30 cmH2O, PEP = 0, rapport I/E = ½ sauf spécificité)
  • aider à la laryngoscopie et l’intubation (manœuvre de Sellick, BURP)
  • puis, une fois le patient intubé, prendre les relais du MCE

Suivi du traitement

Sera fonction du rythme initial

• Si rythme choquable (FV ou TV sans pouls) :
  • CEE toutes les 2 min à puissance d’emblée maximale (150-200J si défibrillateur biphasique)
  • adrénaline : 1mg/ 4min IVD (recommandée à débuter après le 3e CEE. Dans les faits, débuter dès la voie veineuse mise en place). Toujours purger la tubulure juste après en levant le bras du patient pour accélérer l’administration) ou IO
  • amiodarone : 2e drogue si FV résistante. 300mg puis 150 mg IV (ou IO) si persistance de rythme choquable
  • important : interrompre le moins possible le MCE. Il faut masser même pendant que le défibrillateur charge et reprendre juste après le CEE
  • profitez  de cette interruption pour changer de personne qui masse
• Si asystolie :
  • adrénaline : 1 mg/4min IVD (ou IO) à débuter dès la voie veineuse posée
  • MCE + insufflations alternées avant intubation (30 compressions pour 2 insufflations) puis MCE continu (100 compressions/min) + insufflations au BAVU ou au respirateur
• Si autre rythme (dissociation électro-mécanique) :
  • adrénaline : 1 mg/4min IVD (ou IO) à débuter dès la voie veineuse posée
  • MCE + insufflations alternées avant intubation (30 compressions pour 2 insufflations) puis MCE continu (100 compressions/min) + insufflations au BAVU ou au respirateur
  • chercher la cause qu’il faut absolument traiter en même temps que l’on assure la RCP
• Indications de la fibrinolyse :
  • suspicion de SCA (notion de douleur thoracique avant collapsus, ECG pré-mortem significatif, ATCD coronariens)
  • suspicion d’embolie pulmonaire (ATCD spécifiques, turgescence jugulaire, œdème en pèlerine, cyanose de la partie supérieure du corps, notion de phlébite récente ou de signe fonctionnel avant décès)
• Indications de massage cardiaque automatisé :
  • équipe formée à la pose
  • manipulations per-massage cardiaque externe (coronarographie, péricardocenthèse, choc électrique externe)
  • massage cardiaque prolongé
  • cœur  arrêté (transport pour don d’organes)
  • transport pour circulation extra-corporelle
• Après récupération :
  • maintenir une bonne hémodynamique
  • il est possible de débuter une hypothermie thérapeutique maintenue entre 32 et 34°C à condition de surveiller de façon continue la température et d’éviter les rebonds de température

Surveillance

• La surveillance du patient récupéré d’une réanimation cardio-pulmonaire sera surtout :
  • hémodynamique (maintien d’une PA identique à la PA du patient avant arrêt cardiaque. Au moindre souci, ne pas hésiter à administrer de l’adrénaline en IVSE)
  • ventilatoire (ETCO₂ entre 35 et 40)
  • SpO₂ : l’hyperoxie est délétère. Maintenir la SpO₂ entre 94 et 98 %

Devenir / orientation

• Si les manœuvres de réanimation ne sont pas suivies de succès, le patient sera laissé à son domicile ou confié à la police pour l’institut médico-légal si le décès est sur la voie publique
• Le transport vers une structure hospitalière sera fonction de la cause suspectée de l’arrêt cardiaque
• Don d’organes si critères
• Coronarographie si suspicion de SCA et d’autant plus que l’ECG post-récupération est significatif
• Scanner thoracique si suspicion d’embolie pulmonaire
• Salle de réveil, bloc opératoire ou réanimation chirurgicale dans le cas d’un traumatisme
• Dans tous les autres cas, transport en réanimation
• Indication de la circulation extra-corporelle :
  • arrêt cardiaque secondaire à une intoxication (tricycliques, cardiotropes)
  • hypothermie (< 32°C)
  • présence de signes de vie pendant la réanimation cardio-pulmonaire
  • ETCO₂ ≥ 10 mmHg pendant la réanimation cardio-pulmonaire
  • durée de massage cardiaque externe < 100 min
  • patients sous anesthésie générale

Auteur(s) : Patrick PLAISANCE

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