Ponction péricardique

Ponction péricardique

Adulte

Spécialité : cardiologie /

Points importants

• Geste non dénué de risques à n’envisager que dans des situations d’exception (tamponnade avec choc) aux Urgences comme en préhospitalier
• L’aspiration de quelques mL de liquide suffit en général à restaurer des fonctions hémodynamiques correctes
• Complication principale : ponction traumatique cardiaque

Indications

• Geste de sauvetage en cas de tamponnade avec collapsus ou d’adiastolie
• Arrêt cardiaque sur tamponnade

Contre-indications

• Doute diagnostique
• Troubles de la coagulation (en dehors du sauvetage)
• Infection au site de ponction (en dehors du sauvetage)
• Une dissection aortique à l’origine de l’épanchement (en dehors du sauvetage)

Présentation du matériel

• Compresses stériles, antiseptique local
• Gants stériles
• Champ stérile troué
• Matériel d’anesthésie locale : une seringue de 10 mL, une aiguille sous-cutanée, un flacon de xylocaïne à 1%
• Un cathlon (voire une aiguille) de 16 ou 18 G (16 au mieux)
• Un robinet 3 voies
• Une seringue de 20 ou 50 mL
• Eventuellement, une pince crocodile stérile qui pourra relier la partie métallique du cathlon (en fonction du matériel disponible) à une électrode précordiale du scope afin de monitorer la procédure

Description de la technique

• Patient sous O₂, installé en position semi-assise (30 à 45°), voie veineuse de gros calibre
• Monitorage ECG, SpO₂, PA, matériel de réanimation cardio-pulmonaire à proximité. Au mieux, ponction échoguidée et surveillance échographique dans tous les cas
• Asepsie rigoureuse et anesthésie locale par injection sous-cutanée de xylocaïne 1% plan par plan si le patient est conscient
• 2 sites de ponction possibles : sous-xyphoïdien (à privilégier) et parasternal (surcroit de complications)
• Point de ponction : 5 cm en dessous et 1 cm à gauche de l’appendice xyphoïde
• Introduction de l’aiguille selon un angle de 30° en maintenant une aspiration douce et continue
• Après une progression d’environ 2 à 5 cm, diminution de l’angle de ponction en dirigeant l’aiguille en haut, en dehors et en arrière vers le milieu de la clavicule gauche
• Arrêt de la progression dès le recueil d’un liquide (hémorragique et incoagulable, rosé, séreux, en fonction de l’étiologie), aspiration de la quantité de liquide suffisante pour rétablir l’hémodynamique
• Eventuellement, retrait du trocard et fixation du cathlon au fil à peau
• Analyse biochimique, numération, bactériologie et anatomo-pathologie (en fonction du contexte)

Précautions d’emploi

• Surveillance ECG : des extrasystoles ventriculaires signent une ponction traumatique du muscle du cœur => retirer l’aiguille de quelques millimètres
• Recueil de sang coagulable dans la seringue = effraction de la paroi ventriculaire => retrait de quelques millimètres
• Toujours préparer de l’Atropine (1 mg) en cas de réaction vaso-vagale
• La ponction péricardique étant surtout recommandée comme geste de « sauvetage », il convient d’organiser rapidement la prise en charge en milieu spécialisé du patient (pour drainage ou péricardotomie éventuelle)

Complications

• Ponction du muscle cardiaque : lacération, perforation
• Ponction d’une artère coronaire
• Pneumothorax
• Pneumomédiastin
• Perforation d’un organe creux intra-abdominal, ponction du foie
• Arythmie, en particulier bradycardie
• Lésion de l’artère mammaire interne (surtout en cas de ponction parasternale)
• Infection cutanée, voire péricardite purulente ou septicémie, qui doivent être prévenues par une asepsie rigoureuse
• HoTA vaso-vagale
• Œdème pulmonaire (par augmentation brutale du retour veineux chez un patient insuffisant cardiaque)

Surveillance

• Au cours de la ponction :
  • ECG (recherche d’ESV)
  • paramètres hémodynamiques
• Après la ponction :
  • surveillance hémodynamique
  • recherche de réapparition de signes de tamponnade
  • recherche des complications suscitées

Bibliographie

• Urgences vitales, P. Plaisance, Estem
• Gerson P. Ponction péricardique in Urgences médico-chirurgicales de l’adulte, Carli, Riou
   

Auteur(s) : Sonja CURAC

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