Spécialité : rhumatologie /
Points importants
- La goutte est l’expression ostéoarticulaire d’une hyperuricémie
- Elle affecte une ou plusieurs articulations
- La crise cède spontanément et sans séquelle en 5 à 10 jours, mais une arthropathie goutteuse est possible au long cours
- La rapidité de la guérison après la prise de colchicine est un test diagnostic
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Généraux
- Fièvre possible
- Parfois frissons
- La crise est parfois précédée d’anorexie et nausées
Spécifiques
- Début classiquement brutal, parfois insidieux
- Touche une ou plusieurs articulations
- Les articulations atteintes dans l’ordre de fréquence :
- gros orteil (articulation métatarso-phalangienne)
- cheville
- genou
- petites articulations des pieds et des mains
- poignet
- coude
CONTEXTE
Terrain
- Homme de 30 à 60 ans
- Noirs > Blancs
- Femmes après la ménopause
- Homme < 30 ans : déficit enzymatique
Traitement usuel
- Diurétiques :
- furosémide
- diurétiques thiazidiques
- acitazolamide (Diamox)
- Ciclosporine
- Ethambutol
- Pyrazinamide
- Salicylés à faibles doses
Antécédents
- DNID
- HTA
- Hyperlipidémie
- Transplantation d’organe
- Hyperuricémie
- Néphropathie uratique familiale (association hyperuricémie, goutte précoce, HTA, Insuffisance rénale)
Facteurs de risques
- Obésité
- HTA
- Hypertriglycéridémie
- Alimentation riche en purines
- Alcool
Circonstances de survenue
- Elévation brusque de l’uricémie :
- excès alimentaire
- alcool
- diurétique
- Chute de l’uricémie : mise en route d’un traitement par allopurinol ou uricosurique
- Traumatisme
- Exercice physique inhabituel
- Intervention chirurgicale
- Maladie de système sévère
EXAMEN CLINIQUE
- Articulation rouge, très tuméfiée
- Chaude
- Peau en regard luisante
- Pour les formes chroniques :
- présence de Tophus (dépôt d’urate de sodium dans les tissus qui donne un aspect de tuméfactions blanchâtres sous cutanées)
- arthropathie uratique
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- Glycémie capillaire : recherche de complication
CIMU
- Tri 4
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
- Ponction de liquide articulaire si articulation ponctionnable, doute diagnostic (arthrite septique) : liquide inflammatoire
- cellularité : > 2 000 mm³ (souvent > 30 000 /mm³) à prédominance PNN
- présence de microcristaux
- absence de germe à la culture
- NFS (Hyperleucocytose modérée)
- Ionogramme sanguin (vérifier la fonction rénale)
- Recherche de troubles métaboliques :
- hyperglycémie
- hypertriglycéridémie
- Uricémie (peu d’intérêt en aigu) :
- peut être normale (357 à 420 µmol/L)
- ou augmentée (> 420 µmol/L)
IMAGERIE
Radio Standard
- Peut être normale
- Images lacunaires à l’emporte pièce associées aux tuméfactions des parties molles
Diagnostic différentiel
- Arthrite septique
- Chondrocalcinose
- Arthrites réactionnelles
- Rhumatisme psoriasique
- Maladie de Behçet
- Polyarthrite rhumatoïde
- Rhumatisme psoriasique
Traitement
STABILISATION INITIALE
- Repos et immobilisation de l’articulation
- Antalgiques fonction de l’intensité douloureuse
- Glaçage articulaire
- AINS à forte dose (en dehors des contre-indications)
- Colchicine : 1 mg toutes les 4 heures le premier jour sans dépasser 3 mg/j puis diminution progressive (attention, en cas d’insuffisance rénale diminuer de moitié)
MEDICAMENTS
- Colchicine
- AINS
- Inhibiteurs de l’uricosynthèse (traitement de fond à débuter après la 2e ou 3e crise) : allopurinol : 200 à 400 mg/j
Surveillance
- Essentiellement clinique (régression des signes cliniques)
Devenir / orientation
CRITERES D’ADMISSION
- En service de médecine en cas de doute diagnostique, retour à domicile impossible du fait des douleurs ou de l’impotence fonctionnelle (rare)
CRITERES DE SORTIE
- Dans la plupart des situations, retour à domicile avec traitement adapté
ORDONNANCE DE SORTIE
- Colchimax :
- 1 cp x3/j J1
- 1 cp x2/j J2-J3
- 1 cp/j J4 et les suivants
RECOMMANDATIONS DE SORTIE
- Repos et immobilisation de l’articulation
- Glaçage articulaire
- Régime alimentaire faible en calorie, boissons alcoolisées et en purines
Mécanisme / description
- La goutte est due à un excès d’acide urique dans le sang
- La concentration de l’acide urique dépend de l’équilibre entre :
- la synthèse et l’ingestion des purines (contrôlé par un réseau de voie enzymatique)
- l’élimination de l’acide urique par le rein et l’intestin
- L’Hyperuricémie résulte de 2 phénomènes :
- diminution de l’excrétion de l’acide urique
- augmentation de la production d’acide urique
- 75% des goutteux ont un défaut génétique d’excrétion d’urate
- Facteurs prédisposant à l’hyperuricémie et à la goutte
- baisse de l’excrétion rénale de l’acide urique
- insuffisance rénale
- médicaments :
- diurétiques
- pyrazinamide
- aspirine
- intoxication par le plomb
- hyperparathyroïdie
- myxoedème
- acidose lactique :
- alcool
- exercice
- famine – jeun
- vomissements
- augmentation de la production d’acide urique
- augmentation du renouvellement des purines :
- maladies myéloprolifératives
- maladies lymphoprolifératives
- psoriasis sévère
- augmentation de la synthèse de novo des purines :
- déficit en hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transférase
- hyperactivité de la phosphoribosyl pyrophosphate synthétase
- déficit en glucose-6-phosphatase
- idiopathique
Bibliographie
- F Lioté. Goutte. Encycl Med Chir, AKOS Encyclopédie pratique de Médecine, 7-0610,1999, 5p
- JM Ziza, N Desplaces, P Chazerain. Arthrite septique. Encycl Med Chir, AKOS Encyclopédie pratique de Médecine, 7-0580, 1998,3p
- Troisième conférence de consensus en thérapeutique anti infectieuse : Les infections bactériennes ostéoarticulaires. S.P.I.L.F .25/01/1991
- H. Wolff, P.A Guerne, H. Stalder. Monoarthrite aigue. HS/HW/nr, 23-07-2003
- DAVIDSON : Médecine interne : principes et pratique
Auteur(s) : Nora OULED, Sarah ENSER
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