Goutte

Spécialité : rhumatologie /

Points importants

La goutte est l’expression ostéoarticulaire d’une hyperuricémie
Elle affecte une ou plusieurs articulations
La crise cède spontanément et sans séquelle en 5 à 10 jours, mais une arthropathie goutteuse est possible au long cours
La rapidité de la guérison après la prise de colchicine est un test diagnostic

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Fièvre possible
Parfois frissons
La crise est parfois précédée d’anorexie et nausées

Spécifiques

Début classiquement brutal, parfois insidieux
Touche une ou plusieurs articulations
Les articulations atteintes dans l’ordre de fréquence :
- gros orteil (articulation métatarso-phalangienne)
- cheville
- genou
- petites articulations des pieds et des mains
- poignet
- coude

CONTEXTE

Terrain

Homme de 30 à 60 ans
Noirs > Blancs
Femmes après la ménopause
Homme < 30 ans : déficit enzymatique

Traitement usuel

Diurétiques :
- furosémide
- diurétiques thiazidiques
- acitazolamide (Diamox)
Ciclosporine
Ethambutol
Pyrazinamide
Salicylés à faibles doses

Antécédents

DNID
HTA
Hyperlipidémie
Transplantation d’organe
Hyperuricémie
Néphropathie uratique familiale (association hyperuricémie, goutte précoce, HTA, Insuffisance rénale)

Facteurs de risques

Obésité
HTA
Hypertriglycéridémie
Alimentation riche en purines
Alcool

Circonstances de survenue

Elévation brusque de l’uricémie :
- excès alimentaire
- alcool
- diurétique
Chute de l’uricémie : mise en route d’un traitement par allopurinol ou uricosurique
Traumatisme
Exercice physique inhabituel
Intervention chirurgicale
Maladie de système sévère

EXAMEN CLINIQUE

Articulation rouge, très tuméfiée
Chaude
Peau en regard luisante
Pour les formes chroniques :
- présence de Tophus (dépôt d’urate de sodium dans les tissus qui donne un aspect de tuméfactions blanchâtres sous cutanées)
- arthropathie uratique

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Glycémie capillaire : recherche de complication

CIMU

Tri 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Ponction de liquide articulaire si articulation ponctionnable, doute diagnostic (arthrite septique) : liquide inflammatoire
- cellularité : > 2 000 mm³ (souvent > 30 000 /mm³) à prédominance PNN
- présence de microcristaux
- absence de germe à la culture
NFS (Hyperleucocytose modérée)
Ionogramme sanguin (vérifier la fonction rénale)
Recherche de troubles métaboliques :
- hyperglycémie
- hypertriglycéridémie
Uricémie (peu d’intérêt en aigu) :
- peut être normale (357 à 420 µmol/L)
- ou augmentée (> 420 µmol/L)

IMAGERIE

Radio Standard

Peut être normale
Images lacunaires à l’emporte pièce associées aux tuméfactions des parties molles

Diagnostic différentiel

Arthrite septique
Chondrocalcinose
Arthrites réactionnelles
Rhumatisme psoriasique
Maladie de Behçet
Polyarthrite rhumatoïde
Rhumatisme psoriasique

Traitement

STABILISATION INITIALE

Repos et immobilisation de l’articulation
Antalgiques fonction de l’intensité douloureuse
Glaçage articulaire
AINS à forte dose (en dehors des contre-indications)
Colchicine : 1 mg toutes les 4 heures le premier jour sans dépasser 3 mg/j puis diminution progressive (attention, en cas d’insuffisance rénale diminuer de moitié)

MEDICAMENTS

Colchicine
AINS
Inhibiteurs de l’uricosynthèse (traitement de fond à débuter après la 2e ou 3e crise) : allopurinol : 200 à 400 mg/j

Surveillance

Essentiellement clinique (régression des signes cliniques)

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

En service de médecine en cas de doute diagnostique, retour à domicile impossible du fait des douleurs ou de l’impotence fonctionnelle (rare)

CRITERES DE SORTIE

Dans la plupart des situations, retour à domicile avec traitement adapté

ORDONNANCE DE SORTIE

Colchimax :
- 1 cp x3/j J1
- 1 cp x2/j J2-J3
- 1 cp/j J4 et les suivants

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Repos et immobilisation de l’articulation
Glaçage articulaire
Régime alimentaire faible en calorie, boissons alcoolisées et en purines

Mécanisme / description

La goutte est due à un excès d’acide urique dans le sang
La concentration de l’acide urique dépend de l’équilibre entre :
- la synthèse et l’ingestion des purines (contrôlé par un réseau de voie enzymatique)
- l’élimination de l’acide urique par le rein et l’intestin
L’Hyperuricémie résulte de 2 phénomènes :
- diminution de l’excrétion de l’acide urique
- augmentation de la production d’acide urique
75% des goutteux ont un défaut génétique d’excrétion d’urate
Facteurs prédisposant à l’hyperuricémie et à la goutte
- baisse de l’excrétion rénale de l’acide urique
- insuffisance rénale
- médicaments :
  - diurétiques
  - pyrazinamide
  - aspirine
- intoxication par le plomb
- hyperparathyroïdie
- myxoedème
- acidose lactique :
  - alcool
  - exercice
  - famine – jeun
  - vomissements
- augmentation de la production d’acide urique
- augmentation du renouvellement des purines :
  - maladies myéloprolifératives
  - maladies lymphoprolifératives
  - psoriasis sévère
- augmentation de la synthèse de novo des purines :
  - déficit en hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transférase
  - hyperactivité de la phosphoribosyl pyrophosphate synthétase
  - déficit en glucose-6-phosphatase
  - idiopathique

Bibliographie

F Lioté. Goutte. Encycl Med Chir, AKOS Encyclopédie pratique de Médecine, 7-0610,1999, 5p
JM Ziza, N Desplaces, P Chazerain. Arthrite septique. Encycl Med Chir, AKOS Encyclopédie pratique de Médecine, 7-0580, 1998,3p
Troisième conférence de consensus en thérapeutique anti infectieuse : Les infections bactériennes ostéoarticulaires. S.P.I.L.F .25/01/1991
H. Wolff, P.A Guerne, H. Stalder. Monoarthrite aigue. HS/HW/nr, 23-07-2003
DAVIDSON : Médecine interne : principes et pratique

Auteur(s) : Nora OULED, Sarah ENSER