Bradycardie

Spécialité : cardiologie /

Points importants

On parle de bradycardie lorsque la FC est < 60 bpm et de bradycardie relative lorsque la FC est anormalement lente selon des situations pathologiques (ex : FC = 60 bpm dans le cadre d’un choc hypovolémique,..)
La bradycardie peut être physiologique (athlètes…) ou secondaire
Toujours rechercher une étiologie curable (SCA, hyperkaliémie,…)
Toutes les bradycardies asymptomatiques ne doivent faire l’objet que d’une surveillance clinique et ECG
Toute instabilité hémodynamique (FC < 40 bpm, PAS < 100mmHg, OAP…) est une urgence thérapeutique et doit être orientée en USIC

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Asthénie
Vertige / Syncope
Dyspnée d’effort et /ou de repos
Douleur thoracique
Ralentissement psychomoteur / Trouble de la conscience
Asymptomatique (découverte fortuite)

CONTEXTE

Terrain

Sujet âgé / sujet jeune et sportif

Traitement

Médicaments bradycardisants (béta bloquant, amiodarone, inhibiteur calcique, digoxine,…)
Médicaments hyperkaliémiants (aldostérone,…)

ATCD

SCA, maladie de l’oreillette, troubles conductifs, endocardite
Hypothyroïdie
Anxiété avec hypertonie vagale

Circonstances de survenue

Hypothermie

EXAMEN CLINIQUE

FC < 60 bpm régulière ou irrégulière
Pâleur, cyanose
± signes de bas débit cardiaque :
- dyspnée, OAP
- signes d’insuffisance cardiaque droite
- état de choc cardiogénique
Trouble de la conscience secondaire à un bas débit cérébral

SIGNES PARACLINIQUES SIMPLES

ECG (12 dérivations et D2 long)

Bradycardie sinusale = bradycardie régulière
Bloc Sino Auriculaire (BSA) :
- 1er degré : concept théorique n’ayant pas de traduction à l’ECG
- 2e degré : présence de pause auriculaire intermittente dont la durée est un multiple du cycle sinusal « PP » ; exemple : BSA 2/1 : 2 intervalles PP avant d’avoir une onde P suivie d’un QRS _615
  Bloc sino-auriculaire 2/1
- 3e degré : absence prolongée des auriculogrammes sinusaux pouvant conduire, si cela se prolonge, à un rythme d’échappement jonctionnel _616
  BSA du 3e degré sans échappement jonctionnel
BAV :
- 1er degré : allongement du PR > 0,20sec de façon constante ; absence de retentissement clinique _617
  Bloc auriculo-ventriculaire 1
- 2e degré :
  - Mobitz I ou Luciani-Wenckebach : allongement du progressif du PR aboutissant à une onde P bloquée (bloc nodal) _618
    BAV 2 Mobitz I
  - Mobitz II : onde P bloquée non suivie d’un QRS ; soit isolée, soit à intervalle régulier (2/1 ou 3/1…) _619
    - BAV 2 Mobitz II
- 3e degré :
  - indépendance complète des ondes P qui battent à leur rythme et des complexes QRS
  - aucune onde P ne conduit un QRS
  - présence d’un échappement ventriculaire dont la morphologie du QRS et sa fréquence traduisent le siège de la lésion (QRS fin : bloc supra ou intra hissien / QRS élargi : bloc infra hissien)

Diagnostic étiologique

Blocs aigus (± réversibles)

Syndrome coronarien aigu
Métabolique :
<a « pathologies_34″= » »>hyperkaliémie
+++
<a « pathologies_98″= » »>Hypothyroïdie
Intoxications médicamenteuses (anti-arythmiques+++, tricycliques, phénothiazines…)
Maladies infectieuses (endocardite, myocardite, Diphtérie, maladie de Lyme,…)
Stimulation vagale (anxiété, douleur, vomissement,…)
Post chirurgie cardiaque

Blocs chroniques (le plus souvent irréversibles)

Valvulopathie : rétrécissement aortique, insuffisance aortique
Atteinte du myocarde : ischémie myocardique, cardiomyopathie dilatée…
Congénital
Maladie de Lenègre
Divers : sarcoïdose, myopathie, tumeurs cardiaques…

Traitement

STABILISATION INITIALE

Scope, PA, SpO₂, Température
2 voies veineuses périphériques de gros calibres
Remplissage si PAS < 100 mmHg par du NaCl 0,9%

SUIVI DU TRAITEMENT

Traitement étiologique

Traitement du SCA
Correction d’une hyperkaliémie
Selon la tolérance clinique :
- arrêt ou diminution des traitements anti-arythmiques
- mise en route des antidotes (glucagon dans les intoxications aux bêtabloquants…)

Traitement du trouble conductif

Bradycardie sinusale :
- si mauvaise tolérance clinique : atropine 0,5 mg en IVD à renouveler toutes les 3 à 5 min sans dépasser 3 mg
BSA :
- si BSA du 2e degré asymptomatique : simple surveillance
- si BSA du 3e degré responsable d’une syncope prolongée :
  - coups de poing sternaux à répéter jusqu’à mise en place de l’atropine
  - si mauvaise tolérance clinique : Atropine 0,5 mg en IVD à renouveler toutes les 3 à 5 min sans dépasser 3 mg
  - si absence d’amélioration et/ou persistance du trouble : EES externe
BAV :
- tous BAV (2e et 3e degrés) asymptomatiques ne nécessitent qu’une surveillance. La pose ultérieure d’un pacemaker sera discutée avec le cardiologue en fonction de la cause du trouble conductif
- si BAV 2e ou 3e degré symptomatique avec état hemodynamique instable :
  - coups de poing sternaux à répéter jusqu’à mise en place de l’atropine
  - Atropine 0, 5 mg en IVD à renouveler toutes les 3 à 5 min sans dépasser 3 mg (utile seulement dans le BAV d’origine vagal)
  - relais par Isuprel [en l’absence de contre-indication (SCA…)] : 5 ampoules diluées dans 250 mL de G5% en IVSE : débit à adapter à la FC (en attendant la mise en place de l’EES)
  - EES externe

Surveillance

Scope : ECG avec analyse de la fréquence ventriculaire, signe de souffrance ventriculaire
PA, SpO₂, T°
Coloration cutanée, conscience

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Si BSA3, BAV2 mobitz 2 ou BAV3

Transfert en cardiologie

Si troubles conductifs symptomatiques avec état hémodynamique stable

Orientation vers un service de cardiologie (rythmologie)

Si troubles conductifs avec état hémodynamique instable

Orientation vers une USIC pour mise en place en urgence d’un stimulateur cardiaque endocavitaire

CRITERES DE SORTIE DU SAU

Troubles conductifs asymptomatiques

Après élimination ou traitement d’une cause curable, retour au domicile avec rendez-vous en cardiologie pris si besoin

Bibliographie

Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H and all. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronyzation therapy. European Heart Journal 2007
Jan F. Cardiologie. Masson 2e édition 2005
Carli P, Riou B, Télion C . Urgences médico chirurgicales de l’adulte 2e édition 2004
Torres JP, Lapostolle F. Troubles conductifs : stratégie diagnostique. Conférences Médecins, SFMU 2004
Da Costa D, Brady WJ, Edhouse J. ABC of clinical electrocardiography. Bradycardias ans atrioventricular conductions block. BMJ 2002 ; 324 :535-538

Auteur(s) : Romain DUFAU