Fractures : cotyle

Spécialité : traumatologie /

Points importants

• Il s’agit de fractures articulaires graves qui mettent en jeu le pronostic fonctionnel de la hanche
• Elles sont parfois isolées, parfois associées à des lésions multiples dans le cadre de polytraumatisés ou de polyfracturés
• Dans ce dernier cas, une prise en charge multidisciplinaire s’impose (urgentiste, anesthésiste-réanimateur, orthopédiste, urologue, chirurgien viscéral, etc.)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Douleur +++ de hanche
• Impotence fonctionnelle

CONTEXTE

Circonstances de survenue

• AVP
• Chute de grande hauteur
• Souvent contexte de polytraumatisme

EXAMEN CLINIQUE

• Appui impossible
• Pas de clinostatisme évident
• Douleur à la mobilisation du bassin et du membre inférieur
• Membre inférieur raccourci si luxation associée ou protrusion acétabulaire grave (pénétration de la tête fémorale dans le pelvis)
• Recherche de complications viscérales pelviennes, vasculaires, urinaires, neurologiques (compression sciatique)
• Examen clinique complet (polytraumatisme)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Hémoglobine capillaire
• Glycémie capillaire
   

Signes paracliniques

BIOLOGIE

• Bilan préopératoire

IMAGERIE

Radiologie

• Incidences : bassin de face, 3/4 alaire (qui déroule l’aile iliaque) et 3/4 obturateur (qui déroule le cadre obturateur)
• Permet :
  • de classer la fracture
  • d’apprécier le déplacement (congruence entre la tête du fémur et le cotyle) et de préciser si un scanner est utile ou non

Scanner

• Indiqué pour rechercher :
  • une lésion postérieure susceptible de passer inaperçue sur les clichés radiologiques
  • une incongruence antéro-postérieure
  • un fragment osseux incarcéré dans l’articulation
  • ou une impaction localisée du cotyle

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• Impactation localisée du cotyle
  
   

Diagnostic étiologique

On distingue

• Les fractures de la paroi et/ou de la colonne postérieure
• Les fractures de la paroi et/ou de la colonne antérieure
• Les fractures des 2 colonnes

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• Fracture des 2 colonnes du cotyle droit avec déplacement majeur  
  • Les fractures complexes
     
  Diagnostic différentiel LESIONS OCCULTES DU BASSIN
  • Il peut s’agir de « fissures » du sacrum, des branches ilio et/ou ischio-pubiennes, du cotyle et exceptionnellement de l’aile iliaque
  • L’IRM est certainement un examen très performant pour faire le diagnostic de ces lésions
  • La scintigraphie osseuse également mais elle montre une hyperfixation au bout d’une dizaine de jours ce qui est un peu long (durée d’hospitalisation +++) pour des lésions somme toute bénignes
  LESIONS OCCULTES DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR
  • Il peut s’agir de fractures parcellaires de l’extrémité proximale du fémur telles que sommet du grand trochanter ou petit trochanter ou, ce qui est bien plus grave, de fractures du col du fémur intra-capsulaires ou per-trochantériennes
  • La douleur à l’appui est fortement évocatrice de fracture occulte du col du fémur et doit conduire à une hospitalisation pour réaliser une IRM
  _376
• Contusion de la hanche droite avec des RX normales   _377
• Fracture per-trochantérienne non déplacée  
  • En cas de traumatisme remontant à plusieurs jours avec une consultation tardive, la scintigraphie osseuse a toute sa place pour faire le diagnostic de fracture non déplacée
  _378
• Douleur à la marche   _379
• Hyperfixation du col fémoral une fracture   _380
• Fracture de l’extrémité supérieure du fémur  
  • Les cas de déplacement secondaire à domicile sont fréquents, et très désagréables et pour le patient (qui s’est parfois vu traiter de simulateur…) et pour le médecin responsable du diagnostic initial
  _381
• Douleur de la hanche gauche à la suite d’une chute   _382
• Fracture déplacée du col fémoral�?  
  • Une fois le diagnostic fait, un traitement chirurgical (ostéosynthèse) est souvent indiqué pour éviter un déplacement secondaire
  LESIONS TENDINO-MUSCULAIRES
  • Elles se voient essentiellement chez le sportif et correspondent à des avulsions tendineuses : ischio-jambiers sur la tubérosité ischiatique, adducteurs au niveau du pubis (moyen adducteur)
  • Les autres lésions tendineuses sont beaucoup plus rares
     
  Traitement TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER Stabilisation initiale
  • VVP avec NaCl 0,9%
  • Traitement d’un éventuel choc hémorragique
  • Réduire d’urgence toute luxation associée de la tête fémorale.
  • Antalgiques
  • Ces fractures, qu’elles soient déplacées ou non, nécessitent un avis chirurgical
  _375
• Radiographie post-opératoire du cas précédent  
  • Il faut dans un premier temps mettre en traction le blessé (traction trans-tibiale si fracture peu déplacée, traction trans-condylienne si fracture très déplacée)
  
  _930
  – – –
  Traction transtibiale
  • Et dans un 2e temps prescrire l’imagerie qui permettra de préciser l’indication thérapeutique
     
  Surveillance
  • FC, PA, SpO₂
  • ECG
     
  Devenir / orientation
  • Hospitalisation systématique
  Bibliographie
  • Traumatologie à l’usage de l’urgentiste. Sous la direction de Dominique Saragaglia. Editions Sauramps Médical. 2004
     
  Auteur(s) : Jean-Jacques BANIHACHEMI, Dominique SARAGAGLIA     Facebook Page Medical Education——Website Accueil —— Notre Application
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