Intoxication : barbituriques

Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

Les intoxications par le phénobarbital (Gardénal, Alepsal, Aparoxal) sont devenues moins fréquentes
Le coma par intoxication barbiturique est souvent très profond et parfois prolongé
L’hypoventilation alvéolaire au cours des intoxications barbituriques (bradypnée, apnée, respiration de Cheynes-Stokes) est d’origine centrale
Les complications sont fréquentes lors des comas de découverte tardive : rhabdomyolyse par compression musculaire, pneumopathie d’inhalation, hypothermie
Le dosage quantitatif de barbiturique a un intérêt diagnostique et pronostique
La diurèse alcaline est préconisée lors des intoxications sévères marquées par un coma profond

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Pas de signes fonctionnels généraux ou spécifiques

CONTEXTE

Terrain

Adulte (association fréquente)
Enfants ou personnes âgées (possibilité d’intoxication pure)

Antécédents

Recherche d’une épilepsie (traitement par phénobarbital)

Facteurs de risque

Terrain : personnes âgées, insuffisant hépatique
Association avec alcool ou autres psychotropes

Circonstances de survenue

Barbituriques rapides per os disparus de la pharmacopée
Ingestion volontaire de phénobarbital : souvent doses ingérées importantes
Surdosage accidentel : souvent doses ingérées modérées

EXAMEN CLINIQUE

Neurologique

Euphorie, nystagmus, ataxie, incoordination
Obnubilation
Somnolence
Coma sans signe de localisation neurologique
Syndrome de myorelaxation : coma calme, hypotonique, hyporéflexique

Respiratoire

Bradypnée ou apnée centrale si coma profond
Respiration de Cheynes-Stokes dans les formes sévères
Hypoventilation alvéolaire et acidose respiratoire
Pneumonies d’inhalation : fréquentes si coma profond et vomissements
Atélectasies de posture : fréquentes si coma de découverte tardive

Cardiovasculaire

HoTA si intoxications sévères

Autres complications

Rhabdomyolyse par compression musculaire si coma de découverte tardive
Syndrome de loge musculaire : gravité +++
Hypothermie parfois profonde si coma de découverte tardive

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

ECG systématique
Fait partie intégrante de l’examen clinique pour toute suspicion d’intoxication aiguë médicamenteuse
Pas de modification ECG si intoxication barbiturique non compliquée

Glycémie capillaire

Indispensable devant tout trouble de la conscience
Absence d’hypoglycémie si barbiturique

CIMU

Tri 1 à 3

Signes paracliniques

BIOLOGIE

Non utile si intoxication non compliquée ou patient asymptomatique
Ionogramme sanguin, créatinine et CPK si coma, point de compression musculaire et/ou rhabdomyolyse
NFS si suspicion de pneumopathie
GDS si coma, pneumopathie ou intubation et ventilation mécanique
Bilan hépatique si coma ou terrain alcoolique

IMAGERIE

Rx de thorax si coma, suspicion de pneumopathie ou intubation et ventilation mécanique

EEG

Rythme lent voire pauvre si coma profond, mais pas de valeur pronostique si la concentration plasmatique de barbituriques est supra-thérapeutique

DOSAGES TOXICOLOGIQUES

Recherche qualitative de barbiturique non utile
Dosage quantitatif utile si trouble de la conscience
Intérêt pronostique du dosage quantitatif :
- zone thérapeutique : 10-40 mg/L
- coma léger : 40-70 mg/L
- coma profond : > 70 mg/L
- cependant il existe une susceptibilité individuelle et des phénomènes de tolérance pour les barbituriques

Diagnostic étiologique

Diagnostic fait sur l’anamnèse le plus fréquemment
Le dosage quantitatif de barbiturique a un intérêt diagnostique et pronostique

Diagnostic différentiel

D’UN COMA CALME

Causes métaboliques

Hypoglycémie
Hyponatrémie
Encéphalopathie hépatique
Myxoedème

Lésions du SNC

AVC
HSA
Coma postcritique (état de mal épileptique)

Autres toxiques

Alcool
Benzodiazépines
Méprobamate
Gamma OH
Autres sédatifs – hypnotiques

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Libération des VAS et PLS si coma
Oxygène si SpO₂ < 95% ou HoTA
Voie veineuse si trouble de la conscience et/ou troubles respiratoires et/ou HoTA
Intubation et ventilation mécanique si coma profond ou complications pulmonaires sévères (pneumopathie hypoxémique)

Suivi du traitement

Décontamination digestive :
- le lavage gastrique ne doit plus être pratiqué
- charbon activé si délai d’ingestion < 2 h et dose potentiellement toxique et patient asymptomatique
- charbon activé par sonde gastrique indiqué si patient intubé
Traitement spécifique pour le phénobarbital : la diurèse alcaline :
- augmente l’élimination urinaire du phénobarbital
- indiquée si intoxication sévère et coma profond
- bicarbonate de sodium isotonique à 1,4% : 1 mEq/kg/j (environ 1500 à 2000 mL/24 h chez un adulte de 70 kg)
- suppléance en KCl : 2 à 4 g/L de soluté pour éviter l’hypokaliémie
- objectif de la diurèse alcaline : pH urinaire alcalin = 7,5
- surveillance rigoureuse de la diurèse, des bilans hydriques, de l’équilibre acido-basique sanguin et urinaire et des électrolytes (Na, K, Cl)
Traitement spécifique pour le phénobarbital : Le charbon actif à doses répétées, en l’absence de contre-indications :
- 50 gr puis 25 gr/8 h par la sonde gastrique chez un patient en coma profond et intubé
- dialysance intestinale en raison d’un cycle entéro-hépatique
Réanimation symptomatique :
- remplissage vasculaire : première étape du traitement du collapsus cardio-vasculaire toxique :
  - bolus répétés de 250 mL de cristalloïdes en perfusion rapide de 10 à 15 min
  - dose maximale 1000 mL pour corriger l’hypovolémie relative liée à la vasoplégie
- dobutamine ou Dopamine si échec du remplissage :
  - dose progressive : 5 à 20 µg/kg/min
  - monitorage hémodynamique indispensable
- épinéphrine (Adrénaline) ou norépinéphrine (Noradrénaline) si échec dobutamine ou dopamine :
  - choix des drogues guidé par les données du monitorage hémodynamique
- intubation et ventilation assistée si coma et/ou pneumopathie d’inhalation hypoxémique
Epuration extracorporelle : épuration possible mais indications rarissimes

MEDICAMENTS

Charbon activé (Carbomix 1 à 2 g/kg jusqu’à 90 g dans 250 mL d’eau)
Bicarbonate isotonique 1,4% : 1 mEq/kg/j
Dobutamine : doses progressives de 5 à 20 µg /kg/min
Dopamine : doses progressives de 5 à 20 µg /kg/min
Epinéphrine : doses progressives à partir de 0,25 mg/h
Norépinéphrine : doses progressives à partir de 0,25 mg/h

Surveillance

CLINIQUE

Conscience
FR, perméabilité des VAS, SpO₂
PA, FC
Température
Diurèse, bandelette urinaire

PARACLINIQUE

Uniquement en cas de complication

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

Tout patient suspect d’intoxication par barbiturique doit être transporté vers un hôpital disposant d’un service d’urgence et d’un service de soins intensifs
Transport aux urgences pour surveillance si aucun signe de gravité
Transport en Unité de Soins Intensifs ou Réanimation si signe de gravité

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d’admission en réanimation

Coma
HoTA non corrigée après 1000 mL de remplissage
Etat de choc sous amines
Hypothermie profonde < 32°C

Critères de sortie

Absence de symptômes après au minimum 12 h de surveillance
Concentration plasmatique de barbiturique de contrôle dans les normes thérapeutiques si dosage initialement élevé
Evaluation psychiatrique obligatoire pour toute tentative de suicide

Ordonnance de sortie

Discuter avec le psychiatre de la reprise des traitements habituels par les psychotropes (prévention des phénomènes de sevrage)
Reprise du traitement par barbiturique si traitement épileptique

Recommandations de sortie

Informer entourage ou famille si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide
Accompagnement du patient souhaité si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide

Mécanisme / description

METABOLISME

Absorption rapide par voie orale, mais parfois ralentie par la formation de conglomérats en cas d’ingestion de fortes doses
Métabolisme et élimination hépatique important: élimination urinaire : 10%
Responsable d’une induction enzymatique au niveau des microsomes hépatiques

PHARMACODYNAMIE

Effets dépresseurs sur le système nerveux central
Action double sur le GABA action présynaptique sur l’inhibition GABA-ergique et action directe sur le site récepteur GABA

Bibliographie

Bismuth C, Daniel V. Intoxications aigües graves par barbituriques, tranquillisants, tricycliques, paracétamol, salicylés. Rev Prat 1991; 41:843-8
Hantson P, Ziade D, Evenepoel M, Mahieu P. Severe hypoxia and hypothermia following barbiturate poisoning. Intensive Care Med 1996; 22: 998-9

Auteur(s) : Papa GUEYE