Spécialité : pediatrie / toxicologie /
Points importants
- L’acidose lactique sévère est le risque majeur des intoxications ou surdosages par biguanides
- L’intoxication est très grave avec létalité élevée en cas d’insuffisance rénale
- Il faut rechercher un facteur déclenchant en cas de surdosage : insuffisance rénale, insuffisance hépatique, injection d’un produit iodé, interaction médicamenteuse
- Une admission en réanimation est requise
- Le traitement est symptomatique. Il n’existe pas d’antidote spécifique
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Troubles digestifs
- Nausées, vomissements
- Diarrhée
- Crampes abdominales
- Epigastralgies
- Hématémèse et pancréatite aiguë
Troubles neurologiques centraux
- Agitation, confusion, coma, convulsions
- Irritation pyramidale
- Mydriase
- Hyper ou hypothermie
Troubles respiratoires
- Polypnée
Troubles cardiovasculaires
- Tachycardie
- HoTA
- IDM
- Arrêt cardiaque
CONTEXTE
Terrain
- Pas de terrain particulier dans l’intoxication volontaire aiguë
- Surdosage possible chez le sujet âgé avec insuffisance rénale
Antécédents
- Rechercher un diabète de type 2 avec traitement au long cours par metformine = diméthylbiguanide (Glucophage, Glucinan, Stagid, Metformine) ou metformine + sulfamide hypoglycémiant (Glucovance)
Circonstances de survenue
- Intoxication volontaire aiguë
- Surdosage chez le sujet âgé
- Réalisation récente d’un examen radiologique avec injection d’un produit de contraste iodé
- Circonstances favorisantes d’une insuffisance rénale aiguë :
- déshydratation
- prise d’un diurétique
- sepsis sévère…
- Toute pathologie grave concomitante
- Le patient a-t-il pris d’autres toxiques ?
- Intoxication souvent monomédicamenteuse
- Recherche systématique d’une association toxique
EXAMEN CLINIQUE
- Examen complet sans orientation particulière
- Recherche d’une défaillance vitale
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- Glycémie capillaire (systématique)
- ECG : Systématique pour recherche d’une pathologie coronaire sous-jacente ou décompensée et surveillance des répercussions des anomalies hydro-électrolytiques
CIMU
- Tri 2 à 4
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
Gaz du sang artériels (signes de souffrance cellulaire diffuse)
- Acidose métabolique à trou anionique augmenté d’origine lactique
- Hypocapnie
- Hyperoxie (sauf si facteur de décompensation = infection pulmonaire)
Ionogramme sanguin, calcul du trou anionique : insuffisance rénale aiguë, possible hyperkaliémie
Hypoglycémie (rare)
Bilan hépatique, bilan de coagulation (signes de défaillance multiviscérale)
- Cytolyse hépatique
- Insuffisance hépatocellulaire
- Troubles de la coagulation
- Troubles hydro-électrolytiques
- Thrombopénie
- Rhabdomyolyse…
IMAGERIE
- Aucune image contributive ou spécifique
Diagnostic étiologique
- Intoxication médicamenteuse volontaire
- Surdosage thérapeutique
- Dosage sanguin de metformine (laboratoire spécialisé)
Diagnostic différentiel
Toute cause d’acidose lactique
- Etat de choc
- Insuffisance hépatique
- Convulsions
- Lyse cellulaire
- Hypoxémie extrême
- Toxiques (produits adrénergiques dont la théophylline, le salbutamol et la cocaïne ; cyanure ; inhibiteurs nucléosidiques de la réverse transcriptase ; propylène glycol, monoxyde de carbone)
Toute pathologie abdominale grave dont l’ischémie mésentérique
Toute pathologie grave avec défaillance multiviscérale
- Savoir y penser chez tout sujet diabétique de type 2, souvent en association avec une autre étiologie, devant une acidose lactique profonde
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER
Stabilisation initiale
- Décontamination digestive :
- l’intérêt du lavage gastrique ou du charbon activé n’a pas été démontré
- l’administration de charbon activé est néanmoins indiquée dans les 2 h suivant l’ingestion d’une dose toxique, en l’absence de contre-indications
- Traitements symptomatiques de toute défaillance vitale, avec notamment : intubation et ventilation mécanique si troubles de conscience ; réanimation d’un arrêt cardiaque ; remplissage en cas de collapsus
- Bicarbonates de sodium 1,4%
Suivi du traitement
- Bicarbonates de sodium 1,4%: larges quantités si acidose profonde
- Equilibration hydro-électrolytique
- Recherche d’un sepsis sous-jacent et antibiothérapie probabiliste
- Hémodialyse ou hémodiafiltration veino-veineuse (si instabilité hémodynamique) à discuter selon importance de l’insuffisance rénale, désordres électrolytiques associés, profondeur de l’acidose lactique (massive ou en augmentation), difficultés prévisibles de l’alcalinisation massive (surcharge hydrosodée) :
- l’intérêt de l’hémodialyse ou d’une hémodiafiltration (y compris à haut volume) a été souligné car elle permet l’élimination des lactates et la possibilité de perfusion de bicarbonates en plus grandes quantités, sans risque d’oedème pulmonaire.
- des séances répétées ou prolongées ont été recommandées (de l’ordre de 16h), notamment en cas d’ascension des lactates en raison de la poursuite de leur production malgré le traitement.
MEDICAMENTS
- Aucun antidote spécifique
Surveillance
CLINIQUE
- Conscience, FR, PA, FC, diurèse
BIOLOGIQUE
- Gaz du sang artériels et ionogrammes sanguins répétés
- Fonction rénale et hépatique
- Coagulation
Devenir / orientation
EN PREHOSPITALIER
- Compte tenu de la gravité potentielle de l’acidose métabolique et de tout retard thérapeutique, indication d’une prise en charge médicalisée en urgence
- Admission dans une structure d’urgence
EN INTRAHOSPITALIER
- Surveillance habituelle dans une structure d’urgence :
- si normalité du bilan biologique initial ou dose supposée ingérée faible
- Admission en service de réanimation pour :
- toute acidose lactique
- insuffisance rénale aiguë
- dose supposée ingérée élevée
- Suivi psychologique / psychiatrique si besoin
Mécanisme / description
- L’acidose lactique liée à la metformine (MALTA) est une complication rare (0,08 /1000 patients /an) mais sévère du traitement par metformine du diabète non-insulinodépendant
- La metformine diminue la néoglucogénèse et réduit la clairance hépatique des lactates en présence d’une pathologie qui en augmente la production
- Mécanisme d’action des biguanides :
- baisse néoglucogénèse et glycogénolyse hépatique
- augmentation sensibilité insuline : augmentation utilisation du glucose par les tissus musculaires
- baisse absorption intestinale de glucose
- augmentation captation de glucose intra-érythrocytaire
- baisse acides gras libres et oxydés dans l’adipocyte
- baisse du poids
- par contre : pas de stimulation de la sécrétion d’insuline par le pancréas et donc pas d’induction d’hypoglycémie
- Données pharmacocinétiques :
- absorption digestive : lente (6 h), incomplète (biodisponibilité: 40-60 %) et saturable, avec clairance pré-systémique et élimination fécale (20-30 %)
- distribution : volume : 3,1 l/kg ; pas de liaison aux protéines
- distribution rapide avec transfert lent vers les compartiments profonds
- Accumulation intra-érythrocytaire au cours des traitements chroniques
- pas de métabolisme connu chez l’homme
- élimination rénale avec sécrétion tubulaire active ; clairance rénale : 26-32 L/h ; demi-vie d’élimination : 8 à 20 h
- le transporteur OCT1 permet l’entrée de la metformine dans les hépatocytes et OCT2 dans la cellule tubulaire rénale
- un polymorphisme génétique pourrait être responsable d’une variabilité pharmacocinétique ou d’une vulnérabilité clinique
Bibliographie
- Mégarbane B, Donetti L, Blanc T, Chéron G, Jacobs F. Intoxications graves par médicaments et substances illicites en réanimation. Réanimation 2006; 15: 332-342
- Peters N, Jay N, Barraud D, Cravoisy A, Nace L, Bollaert PE, Gibot S. Metformin-associated lactic acidosis in an intensive care unit. Crit Care 2008;12:R149
- Orban JC, Ghaddab A, Chatti O, Ichai C. Metformin-associated lactic acidosis]. Ann Fr Anesth Reanim 2006;25:1046-52
- Seidowsky A, Nseir S, Houdret N, Fourrier F. Metformin-associated lactic acidosis: a prognostic and therapeutic study. Crit Care Med 2009; 37: 2191-2196
Auteur(s) : Bruno MEGARBANE
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