Traumatisme crânien de l’enfant

Enfant

Spécialité : pediatrie / traumatologie /

Points importants

Le traumatisme crânien est un motif fréquent de consultation aux Urgences pédiatriques
Un traumatisme crânien mineur est défini par un niveau normal de conscience, un examen neurologique normal et l’absence d’hématome du scalp révélateur d’une fracture crânienne
~ 1/500 enfants avec traumatisme crânien mineur présente une lésion intracrânienne grave

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Céphalées
Altération de la conscience, comportement anormal, somnolence
Vomissements persistants

Spécifiques

Impact, dont un céphalhématome du scalp (« bosse molle », souvent associée à une fracture sous-jacente chez le petit enfant)
Signes de fracture crânienne (dépression ou disjonction crânienne, fracture de la base)
Déficit neurologique

CONTEXTE

Antécédents

Habituellement aucun

Circonstances de survenue

Accidentelles (chute, accident de la voie publique) ou volontaires (maltraitance, négligence)…

EXAMEN CLINIQUE

Score de Glasgow pédiatrique
Examen neurologique
Mensuration du périmètre crânien
Examen de la région du traumatisme, du crâne et du visage
Examen ORL à la recherche de fracture de la base du crâne (jetage nasal de sang ou de LCR, hémotympan, hématome péri-orbitaire)
Examen du fond d’oeil
Recherche de traumatismes d’autres régions du corps (notamment le rachis)

Facteurs de gravité

Perte de conscience > 5 min
Score de Glasgow pédiatrique
< 14, ou < 15 chez un nourrisson <1 an
Convulsions au décours du traumatisme
Vomissements incoercibles
Céphalées sévères
Anomalie à l’examen neurologique
Traumatisme à haute énergie
Plaie pénétrante, dépression osseuse ou fontanelle tendue
Hématome, œdème ou lacération du crâne > 5 cm chez un nourrisson < 1 an
Hémotympan, jetage nasal de sang ou de LCR
Lésions faciales, hématome péri-orbitaire
Signes d’

HTIC
:
- généraux :
  - céphalées / vomissements
  - fontanelle bombante / disjonction des sutures / augmentation du périmètre crânien
  - dégradation clinique rapide, altération de la conscience, vigilance et comportement
  - convulsions
  - oedème du nerf optique au F.O. (ce signe peut être tardif)
- HTIC avérée :
  - HTA avec bradycardie
  - anomalies de la respiration
  - ophtalmoplégie, mydriase unilatérale

CIMU

Tri 1-3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

NFS plaquettes + hémostase (si saignement intracrânien suspecté)
NB : risque de déglobulisation en cas de céphalhématome sévère, circonférentiel :
- bilan pré-transfusionnel et surveillance du taux d’hémoglobine (taux d’Hb/hémocue).

IMAGERIE

Radio de crâne

Si céphalhématome chez le nourrisson < 1 an

Scanner cérébral si

Durée de perte de conscience > 5 min
Amnésie du traumatisme > 5 min
Somnolence prolongée
Survenue d’une convulsion au décours du traumatisme
Score de Glasgow pédiatrique
< 14, ou < 15 chez un nourrisson < 1 an
Suspicion de dépression osseuse ou de plaie pénétrante ou de fontanelle tendue
Fracture du crâne
Signes neurologiques focaux
Hématome, œdème ou lacérations cérébrales > 5 cm chez un nourrisson < 1 an
Traumatisme à haute énergie (AVP sévère, chute > 3m)

NB : voir algorithme

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Algorithme
Algorithme : traumatisme crânien de l’enfant

Radio du squelette entier(âge < 1 an) si

Suspicion de maltraitance (traumatismes répétés ou négligence des parents ou incohérence entre mécanisme rapporté par les parents et sévérité du traumatisme)

Diagnostic étiologique

Bénin

Absence de symptômes, GCS 15, examen neurologique normal
< 3 épisodes de vomissements
Perte de conscience < 5 min

Modéré

Perte de conscience > 5 min
Léthargie progressive
Céphalée progressive
> 3 épisodes de vomissements
Amnésie
Convulsions
Polytraumatisme
Blessures faciales sérieuses
Signes de fracture de la base du crâne (écoulement du LCR par le conduit auditif, otorragie…)
Maltraitance présumée
Score de 11 à 14 sur le Score de Glasgow pédiatrique

Grave

Score de 10 ou moins sur le Score de Glasgow pédiatrique
ou dégradation neurologique
Signes neurologiques focaux
Blessure crânienne par pénétration
Enfoncement localisé palpable
Fracture ouverte du crâne

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Si Glasgow < 8 :
- intubation et maintien de la SpO₂ > 90%
Si HTIC :
- hyperventilation
- tête dans l’axe, surélevée de 30°
- mannitol 0,5g/kg
Si convulsions :
- diazépam 0,5 mg/kg sans dépasser 10 mg, à refaire une fois (autre BZD possible) si inefficace
- puis:
  - phénobarbital dose de charge IV 15 mg/kg en 20 min
  - phénytoïne dose de charge IV 15 mg/kg en 20 min puis 5 mg/kg/8h
- si persistance des convulsions : intubation et ventilation

Suivi du traitement

Proclive 30°, tête dans l’axe
Minimum de stimulations tactiles, sonores et lumineuses
Regrouper les soins et gestes invasifs
Prévention des escarres, kératites et thromboses (voir le chapitre «
<a « pathologies_350″= » »>
coma de l’enfant
»)

MEDICAMENTS

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Tableau
Médicaments : traumatisme crânien de l’enfant

Surveillance

CLINIQUE

Glasgow Coma Score pédiatrique
Neurologique

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Si facteurs de risque :
- enfant scopé avec prise de constantes toutes les heures à toutes les 3 heures selon gravité (FR, SpO₂, FC, PA, T°C, diurèse)

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Réanimation

Traumatismes classés comme modérés ou graves
Signes d’
<a « pathologies_189″= » »>
HTIC

UHCD

La surveillance en UHCD est une alternative à la pratique d’un scanner cérébral

CRITERES DE SORTIE

Glasgow Coma Scorepédiatrique= 15
Examen neurologique normal
Parents fiables pour la surveillance au domicile

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Réveiller l’enfant qui s’est fait mal à la tête et lui parler toutes les trois heures environ
Ne donner aucun sédatif, tranquillisant
Retourner au service des urgences si :
- vomissements qui se répètent plus de deux fois, ou qui reviennent après avoir cessé
- troubles de la vision
- aggravation du mal de tête
- mouvement anormaux,troubles de la marche/parole
- confusion
- difficulté à le(la) réveiller
- changements de comportement : agitation ou au contraire calme inhabituel.
- convulsions ou mouvements involontaires répétés des bras et des jambes : placer l’enfant dans un endroit où il ne peut pas tomber. Etre certain qu’il a suffisamment d’air pour respirer. Rester avec lui jusqu’à la fin de la convulsion et appeler ou faire appeler dès que possible le 15 ou votre médecin traitant, ou ramener l’enfant s’il a repris complètement connaissance

Mécanisme / description

Les traumatismes crâniens sont la conséquence :
- de chocs directs sur la tête avec le maximum de lésions en regard du point d’impact et des lésions de contrecoup diamétralement opposées
- ou de chocs indirects par phénomènes d’accélération ou décélération avec contusion du parenchyme sur les reliefs osseux intracrâniens et (ou) cisaillement des axones et de la substance blanche
- ou bien de l’association des deux mécanismes.
Le TC peut comporter 2 types de lésions :
- les lésions primaires engendrées par l’impact (embarrure, hématome …)
- les lésions secondaires pendant les heures et jours qui suivent, liées à des facteurs soit systémiques (HoTA, hypoxie…), soit intracrâniens (oedème cérébral, crises convulsives….)
Dans les 2 cas, la voie finale commune est constamment ischémique avec des conséquences sur la morbidité et la mortalité.
Il est donc impératif de corriger au mieux les facteurs systémiques et d’organiser une surveillance clinique et radiologique adéquate pour détecter à temps les lésions secondaires intracrâniennes.

Algorithme

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Algorithme
Algorithme : traumatisme crânien de l’enfant

Bibliographie

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Auteur(s) : Irène D’AGOSTINO, Ravuth EAR, Luigi TITOMANLIO