Voie veineuse centrale

Spécialité : vasculaire /

Points importants

En situation d’urgence, l’accès fémoral est privilégié dans la mesure du possible en tant qu’accès provisoire
En situation de grande hypovolémie, l’accès sous-clavier reste intéressant car moins soumis au collapsus veineux inspiratoire
Même en situation d’urgence pré-hospitalière, il convient de prendre des précautions d’asepsie rigoureuses (désinfection cutanée, champs larges, utilisation de solutions hydro-alcooliques pour les mains…)
Compte tenu du risque important de complications à la pose du cathéter sous-clavier, il convient d’éviter, en l’absence d’accès à un plateau d’imagerie, des ponctions bilatérales
En réanimation, le choix des axes veineux sous la dépendance du territoire cave supérieur sera préféré pour des raisons d’infections secondaires
En situation non urgente, la pose du cathéter veineux central sous contrôle échographique est fortement recommandée
Chez l’enfant, la mise en place en territoire cave supérieur se fait préférentiellement en sus-claviculaire

Indications

Absence d’abord veineux périphérique :
- collapsus
- brûlures étendues
- patient obèse
- toxicomane…
Nécessité d’une administration de drogues vasoactives ou de médicaments veino-toxiques (glycopeptides, solutés hypertoniques…)
Mesure de la pression veineuse centrale

Contre-indications

Aucune contre-indication en situation d’urgence vitale immédiate
Troubles de la coagulation non corrigés (en cas de pose en territoire sous-clavier) car zone vasculaire non accessible à une compression externe efficace
Infection ou brûlure du site de ponction
ATCD d’intervention endovasculaire locale

Présentation du matériel

Kits de pose de cathéters centraux complets de 1 à 4 voies, exclusivement par la technique de Seldinger (cf description de la technique)
Casaque, gants, compresses, cagoule, champ d’approche larges stériles
Pas d’intérêt en urgence à une tunnellisation du cathéter
Lidocaïne 1% + seringue de 5 mL + aiguille pour sous-cutanée pour anesthésie locale
Fil non absorbable
Seringues
Ampoules de NaCl 0,9%

Description de la technique

Expliquer la procédure au patient (tête sous les champs sans souci pour respirer ; position Trendelenbourg)
Désinfection cutanée large du site d’insertion par une solution antiseptique (chlorhexidine, polyvidione) après tonte éventuelle (rasage à éviter)
Désinfection des mains de l’opérateur : lavage chirurgical, ou solutions hydro-alcooliques recommandées en pré-hospitalier
Conditions de pose chirurgicale :
- port d’une cagoule et d’un masque chirurgicaux
- gants stériles
- casaque recommandée
- champs d’approche larges

POSE SELON LA TECHNIQUE DE SELDINGER

Ponction première veineuse avec l’aiguille du kit après anesthésie locale chez un patient conscient
Introduction d’un guide souple servant de tuteur pour la suite de la procédure
Dilatation des tissus sous-cutanés et de la veine
Insertion du cathéter éventuellement multiperforé (1 à 4 voies)
Purge des différentes voies
Mise en place des perfusions sur les voies
Fixation à la peau
Pansement occlusif et translucide sur le site d’insertion et sur les connections du cathéter
Vérification par injection et épreuve de reflux de la position intra-veineuse du cathéter
Vérification radiologique de la position et de l’absence de complications en cas de pose en territoire cave supérieur (jugulaire ou sous-clavier)

PARTICULARITES DE L’ABORD JUGULAIRE

Insertion de l’aiguille en direction caudale vers le pied homolatéral sous le muscle sterno-cléido-mastoïdien :
- voie antérieure : en dehors de la carotide au bord médial du muscle sterno-cléido-mastoïdien à la hauteur de la partie supérieure du cartilage thyroïde
- voie médiane :
  - au sommet du triangle de Sédillot formé par la réunion des 2 chefs du muscle sterno-cléido- mastoïdien avec le bord supérieur de la clavicule
  - garder toujours les doigts 2 et 3 de l’autre main sur la carotide. Ceci permettra de ne pas la ponctionner par inadvertance.
  - viser, avec un angle de 45° par rapport à la surface cutanée, la direction du mamelon homolatéral. La veine se trouve généralement à environ 1-1,5 cm de la peau
  - arrêter la progression dès que l’on aspire du sang
  - la jugulaire est très collabable et est souvent transpercée par l’aiguille. Retirer alors doucement de quelques millimètres l’aiguille pour obtenir une aspiration adéquate de sang
  - déconnecter alors la seringue de 10 mL de l’aiguille et boucher immédiatement l’aiguille avec le pouce (sang noir veineux, non pulsatile)
  - insérer le guide à l’intérieur de l’aiguille
  - retirer l’aiguille en maintenant le guide métallique
  - faire une petite incision avec le scalpel
  - insérer le dilatateur à travers le guide et le pousser à travers la peau avec des mouvements de rotation puis le retirer
  - insérer le cathéter dans le guide et sortir ce dernier complètement à l’intérieur du cathéter jusqu’à voir apparaître son extrémité distale
  - maintenir cette extrémité et, de l’autre main, enfoncer le cathéter jusqu’à la garde
  - retirer le guide
  - aspirer avec une seringue l’extrémité distale du cathéter afin de récupérer du sang de façon aisée et d’être sûr qu’il est bien en place
  - brancher la perfusion
  - fixer le cathéter avec le fil
  - mettez un pansement stérile
  - remettez le patient demi-assis
- voie postérieure : point de ponction au bord postérieur du SCM, 2 travers de doigts au-dessus de la clavicule vers la fourchette sternale
La surélévation des membres inférieurs ou la position de Trendelenbourg peut faciliter la pose en augmentant transitoirement le retour veineux dans le territoire cave supérieur
Par ailleurs, ces positions limitent le risque d’embolie gazeuse en générant une pression veineuse jugulaire positive

PARTICULARITES DE L’ABORD SOUS-CLAVIER

En l’absence de traumatisme du rachis suspecté ou authentifié, la mise en place d’un billot entre les deux épaules peut être une aide à la pose en ouvrant la pince costo-claviculaire
La ponction s’effectue dans le sillon deltoïdien, à la jonction 1/3 externe, 2/3 interne de la clavicule avec une direction céphalique vers l’épaule opposée ou le creux sternal
Il est impératif, après une ponction légèrement à distance de la clavicule, d’horizontaliser l’aiguille au maximum lors du passage sous-clavier pour éviter une effraction pleurale
La surélévation des membres inférieurs ou la position de Trendelenbourg peut faciliter la pose en augmentant transitoirement le retour veineux dans le territoire cave supérieur en sachant que la veine sous-clavière ne se collabe jamais complètement chez un patient en ventilation spontanée
Une ponction artérielle signe un abord trop interne
Une ponction avec aspiration d’air peut signifier une lésion parenchymateuse pulmonaire ou parfois une ponction trachéale en cas d’abord très interne. Il convient de retirer l’aiguille sans la désadapter de la seringue pour limiter la constitution éventuelle d’un pneumothorax
Les avantages de ce site sont :
- sa discrétion en cas de pose pour une durée prolongée
- sa moindre sensibilité aux infections par la possibilité d’un pansement facilement occlusif (surface plane)
- la moindre collapsabilité de la veine permettant la cathétérisme même en situation d’hypovolémie majeure

PARTICULARITE DE L’ABORD FEMORAL

Ponction au triangle de Scarpa 1 cm en dedans de l’artère fémorale si perceptible et 2 cm en-dessous de l’arcade crurale (sinon 1 cm en dedans d’une ligne médiane entre l’épine iliaque antéro-supérieure et le pubis)
La direction de l’aiguille est de 30 à 45° par rapport à la peau vers l’extrémité céphalique dans un plan parallèle à l’axe du tronc du patient
Site recommandé en cas de situation d’urgence vitale car simple d’apprentissage et rapide à mettre en œuvre et car sa pose n’interrompt pas une réanimation cardio-pulmonaire éventuelle

<a “cathétérisme=”” veineux=”” fémoral”=””>Cathétérisme veineux fémoral

Précautions d’emploi

Vérifier l’absence de prothèse vasculaire sur le site de pose notamment en fémoral
La pose d’un cathéter veineux central doit être justifié compte tenu des différents risques lors de la pose et pendant son utilisation
Eviter la pose d’un cathéter central dans le territoire cave supérieur du côté homolatéral d’une fistule artério-veineuse compte tenu du risque de thrombose de cette fistule
Préférer la pose d’un cathéter veineux central en controlatéral d’une chambre implantable pré-existante ou d’un cathéter de canaux de dialyse
Préférer la pose du cathéter du côté homolatéral à un pneumothorax préexistant
Toujours faire une radiographie du thorax pour vérifier la bonne position du cathéter

Pièges éventuels

Se renseigner sur les ATCD de chirurgie cardiaque avant la pose d’un cathéter en territoire cave supérieur gauche compte tenu des possibilité de ligature du tronc innominé

Complications

Abord jugulaire

Hématome
Ponction carotidienne
Embolie gazeuse
Pneumothorax
Plaie trachéale
Thrombose veineuse
Infection

Abord fémoral

Hématome
Ponction de l’artère fémorale
Ponction vésicale
Montée du cathéter en position péridurale
Thrombose veineuse
Infection

Abord sous-clavier

Hématome
Ponction de l’artère sous-clavière
Pneumothorax
Embolie gazeuse
Hémothorax
Insertion du cathéter en pleural
Thrombose veineuse
Infection

Pour toute ponction artérielle, enlever l’aiguille et appuyer fermement avec des compresses stériles pendant une dizaine de minutes

Dans le cas d’un pneumothorax, ne pas essayer de poser le cathéter du côté controlatéral

Surveillance

Surveillance du point de ponction, auscultation et vérification des pressions générées en cas d’intubation pendant un transport pré-hospitalier pour diagnostiquer un pneumothorax
Surveillance d’un syndrome infectieux : température, hyperleucocytose, élévation de la CRP
Surveillance du point d’insertion : hémorragie, inflammation voire infection indiquant le retrait du dispositif
Un membre inférieur chaud et rouge ou une augmentation de volume d’un membre supérieur homolatéral au cathéter doivent faire rechercher une thrombose du site avec tableau clinique de thrombo-phlébite
Le retrait du cathéter doit intervenir le plus précocement possible et nécessite un bilan de crase en cas de troubles connus préalables

Auteur(s) : Morgan LE GUEN