Dyspnée

Spécialité : symptomes /

Points importants

• Difficulté à respirer, ressentie comme anormale car pour un effort habituel ou au repos
• Motif de consultation ou diagnostic d’interrogatoire
• Subjectivité et variation inter-individuelle importante donc plainte très variable
• Rechercher des signes physiques objectifs et mesurer la FR (++)
• Symptôme d’une maladie de l’appareil respiratoire ou de l’appareil cardio-vasculaire le plus souvent
• Attention, une respiration anormale peut révéler une autre défaillance qui augmente les besoins en oxygène (sepsis, choc, anémie,…)
• Le diagnostic étiologique est clinique dans la grande majorité des cas, basé sur une analyse sémiologique rigoureuse
• Le recours aux marqueurs biologiques (D-dimères, BNP) peut aider la démarche diagnostique lorsque la probabilité diagnostique pré-test est faible ou modérée

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Fièvre
• Amaigrissement, altération de l’état général orientent vers une pathologie néoplasique

Pulmonaires

• Dyspnée :
  • orientation en fonction du délai d’installation :
    • sur-aiguë (minute) : pneumothorax, embolie pulmonaire, inhalation, ….
    • aiguë (heure) : pneumopathie infectieuse, asthme, OAP notamment à fonction systolique conservée avec HTA, mais aussi vers pneumothorax ou embolie pulmonaire, …
    • subaiguë (jour) : pleurésie, pneumopathie infectieuse ou autre, … (inflammatoire, idiopathique, néoplasique), décompensation d’insuffisance respiratoire chronique ou d’insuffisance cardiaque systolique
    • chronique (mois, année) : aggravation d’une insuffisance respiratoire chronique
  • orientation en fonction du caractère positionnel :
    • majorée en position allongée (orthopnée) : surtout insuffisance cardiaque et tamponnade, mais aussi toute atteinte pulmonaire, paralysie diphragmatique
    • majorée en position assise (platypnée) : shunt droit-gauche, syndrome hépato-pulmonaire
  • orientation en fonction de l’horaire :
    • une dyspnée nocturne, surtout paroxystique oriente vers un OAP ou un asthme si maladie asthmatique connue
• Avec toux :
  • avec expectoration majorée, plus sale, plus abondante : décompensation BPCO
  • sans expectoration : infection virale, cancer, pleurésie
• Avec douleur :
  • lors de l’inspiration (voire blockpnée) :
    • latéralisée : pneumothorax, pleurésie, atteinte pariétale traumatique, musculaire ou articulaire
    • non latéralisée : péricardite
  • coronarienne : insuffisance cardiaque aiguë
• Avec hémoptysie :
  • cancer
  • dilatation des bronches
  • embolie pulmonaire
  • OAP
  • hémorragie intra-alvéolaire

Cardiaques

• Palpitations
• Douleur coronarienne (insuffisance coronarienne)
• Syncope (embolie pulmonaire)

Neurologiques

• L’altération de la conscience quelle que soit la cause, entraîne :
  • une insuffisance respiratoire aiguë obstructive d’origine haute (sans dyspnée exprimée mais avec polypnée, signe de lutte, ou bradypnée)
  • un déficit moteur : AVC, peut donner une polypnée centrale (plus rarement une bradypnée) ou une dyspnée obstructive par atteinte motrice pharyngée ou laryngée
• Trouble de déglutition : AVC, maladie neuromusculaire « dégénérative »

CONTEXTE

Terrain

• Fonction de l’étiologie

Traitement usuel

• Anticoagulation
• Bêta 2+ inhalés
• Traitement corticoïde
• Diurétiques
• Dérivés nitrés

Antécédents

• Pulmonaires :
  • asthme
  • bronchite chronique, BPCO
  • emphysème
  • dilatation des bronches
  • insuffisance respiratoire chronique obstructive ou restrictive
  • Pneumothorax : récidive ?
• Cardio-vasculaires :
  • insuffisance cardiaque connue
  • HTA
  • troubles du rythme, AC/FA
  • insuffisance coronarienne
  • valvulopathie
  • une dyspnée sur un terrain d’insuffisance cardiaque connue oriente fortement vers une décompensation cardiaque
  • maladie thrombo-embolique : récidive ?
• Cancer, maladie de système, …. : atteinte pulmonaire ?
• Maladie neurologique centrale, myopathie, neuropathie, AVC : retentissement respiratoire ?

Facteurs de risque

• Distension thoracique (emphysème, asthme, BPCO)
• Obésité (syndrome restrictif, syndrome obésité-hypoventilation, apnée du sommeil)
• FDR thrombo-embolique
• Néoplasie,
• Malformation (néonatale, encéphalopathie, … : syndrome restrictif)

Circonstances de survenue

• Effort violent
• Arrêt traitement
• Remplissage vasculaire
• Alitement…

EXAMEN CLINIQUE

Signes pulmonaires

• Mesure de la FR sur 1 min :
  • tachypnée (FR > 25/min) ou bradypnée (FR < 15/min)
  • plutôt élément de gravité que d’orientation (sauf par exemple une tachypnée « sine materia » orientant vers une acidose métabolique, une embolie pulmonaire)
• Ampliation :
  • volume courant (VT) élevé (hyperpnée) : si auscultation normale se poser la question aussi d’une embolie pulmonaire, tamponnade, acidose, cause centrale ou psychogène
  • VT diminué, respiration superficielle, polypnée superficielle (élément de gravité)
• Temps respiratoire :
  • dyspnée inspiratoire avec temps inspiratoire augmenté et souvent mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires (tirage sus-sternal, sus-claviculaire, intercostal), avec éventuel bruit laryngé (cornage) avec dysphonie :
    • obstruction des voies aériennes supérieures (VAS)
    • atteinte laryngée (allergie, Quincke, tumeur, cellulite, laryngite,…)
  • dyspnée expiratoire avec temps expiratoire augmenté, expiration active mise en jeu des muscles accessoires expiratoires abdominaux :
    • origine bronchique (asthme, BPCO, emphysème, dilatation des bronches, allergie)
  • dyspnée aux deux temps :
    • toute dyspnée sévère quelle que soit l’origine
    • atteinte alvéolaire ou interstitielle (pneumopathie)
    • atteinte pleurale
• Rythme :
  • respiration de Kussmaul à 4 temps :
    • grande inspiration, pause inspiratoire, grande expiration, pause expiratoire = acidose métabolique
  • respiration de Cheynes-Stokes :
    • ampliation de plus en plus grande, puis diminuant, puis apnée = atteinte métabolique, encéphalopathie, atteinte cérébrale sévère ou végétative, insuffisance rénale sévère, insuffisance cardiaque sévère
• Percussion :
  • matité : condensation de pneumopathie, épanchement pleural liquidien
  • tympanisme : épanchement pleural gazeux, emphysème
• Auscultation :
  • râles crépitants diffus :
    • OAP
    • pneumopathie alvéolaire et/ou interstitielle diffuse quelle que soit l’origine
  • râles crépitants en foyer localisé :
    • pneumopathie franche lobaire aiguë
  • râles sibilants :
    • asthme
    • emphysème (lorsque polypnéique surtout)
    • OAP au stade premier avec oedème péribronchique (asthme cardiaque)
  • râles bronchiques :
    • BPCO
    • bronchopneumopathie
    • inhalation
  • souffle tubaire :
    • au sein d’une condensation de pneumopathie franche lobaire aiguë
  • frottement pleural :
    • pleurésie
  • diminution du murmure vésiculaire :
    • emphysème
    • condensation de pneumopathie
    • pleurésie
    • pneumothorax

Signes cardiaques

• Signes droits :
  • turgescence jugulaire
  • reflux hépato-jugulaire :
    • insuffisance respiratoire chronique hypoxémique
    • OAP
    • embolie pulmonaire
    • à apprécier en fonction des autres signes et de la présence d’oedèmes des membres inférieurs ou pas (caractère chronique)
• Auscultation :
  • Souffle : valvulopathie, insuffisance cardiaque
  • bruits du coeur assourdis : épanchement péricardique
  • frottement péricardique : péricardite au premier stade
  • bruit de galop (3e bruit) : valeur prédictive positive élevée ++ de l’insuffisance cardiaque
  • pouls paradoxal :
    • asthme aigu grave
    • embolie pulmonaire grave
    • tamponnade

Signes de gravité

• Parole difficile, impossible
• Toux impossible, encombrement bronchique majeur
• Sueur,
• Cyanose
• Signe de lutte :
  • tirage inspiratoire, intercostal, sus-sternal et sus-claviculaire
  • ou respiration abdominale (expiration active)
• Signe d’épuisement :
  • balancement thoraco-abdominal
  • somnolence ou agitation (encéphalopathie)
• Tachycardie
• HTA
• Collapsus (PAS < 80 mmHg, PAS diminuée de 30% de la PA habituelle)
• Signes de choc : marbrures, extrémités froides et pâles, TRC > 3sec

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂

• Hypoxie très sévère (SpO₂ < 75-80 % en air ambiant) :
  • jamais hypoventilation seule ou alors au stade pré-arrêt respiratoire
  • rarement embolie pulmonaire seule sauf réouverture du foramen ovale
  • possible shunt extra pulmonaire ou insuffisance respiratoire chronique sévère si bien toléré
  • OAP, pneumopathie et toute pathologie donnant un shunt « vrai »
• Hypoxie modérée (SpO₂ > 80% en air ambiant) :
  • toute pathologie donnant un effet shunt : BPCO, asthme, embolie pulmonaire, …

EtCO₂

ECG

• Des signes de syndrome coronarien ou une arythmie orientent vers une insuffisance cardiaque
• S1Q3, bloc de branche dt : orientent vers une embolie pulmonaire
• Microvoltage, signe de péricardite
• Hypertrophie du VD et déviation droite de l’axe oriente vers une insuffisance respiratoire chronique

Hémocue

• Anémie : cause d’une dyspnée extra-pulmonaire ou polyglobulie sur hypoxémie chronique

CIMU

• En principe jamais de tri 4 ou 5
• Tri 3 : peut parler, SpO₂ > 90% en air, pas de signe de lutte, FR < 25/min, conscience normale, hémodynamique stable
• Tri 2 : défaillance sans critère de réanimation immédiat : tout ce qui n’est pas 1 ou 3 ; inclure aussi une polypnée isolée sans dyspnée exprimée
• Tri 1 : nécessité d’oxygénation immédiate, d’intubation, ou de VNI immédiate (hypoxie sévère, épuisement, agitation)

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Systématique

• GDS :
  • acidose respiratoire (hypercapnie) et diminution du pH (degré de compensation? pH < 7,35 ou pas)
  • degré d’hypoxémie
  • acidose métabolique (diagnostic différentiel)
  • alcalose respiratoire (polypnée de cause centrale)
• Hémoglobine :
  • polyglobulie (hypoxie chronique)
  • anémie

En fonction des résultats, pour poursuivre la recherche étiologique ou du diagnostic différentiel

• Bilan d’une acidose métabolique : glycémie, cétonurie, créatinine, lactates
• Dosage toxiques (aspirine, MetHb, HbCO)
• Bilan hépatique (cirrhose : syndrome hépato-pulmonaire, shunt intra-pulmonaire)
• Dosage des D-dimères si probabilité pré-test d’une embolie est faible ; valeur prédictive négative élevée (élimine EP si normal)
• Dosage BNP :
  • > 300 pg/mL insuffisance cardiaque gauche (attention : peut être normal au début d’un OAP flash et peut être élevé par la seule hypoxie sévère)
  • si valeur de 100 à 300, insuffisance cardiaque droite en théorie
  • si < 100 : normal
• Troponine : élévation cause d’une insuffisance cardiaque gauche (SCA) ou conséquence de l’hypoxie

IMAGERIE

Systématique

• Radio de thorax

En fonction des résultats, pour poursuivre la recherche étiologique

• Echographie cardiaque (IVG, IVD, rapport VG/VD, épanchement péricardique) ; pleurale (épanchement liquidien ou gazeux) ; veineuse : thrombose ?
• TDM thoracique hélicoïdal avec injection, scintigraphie pulmonaire de Ventilation/perfusion
   

Diagnostic étiologique

Dyspnée avec signes à l’examen pulmonaire

• Dyspnée inspiratoire = obstacle glottique ou sus-glottique (avec dysphonie, cornage) ou trachéal haut :
  • laryngite
  • épiglottite
  • oedème de Quincke
  • anaphylaxie
  • oedème angioneurotique
  • corps étranger fausse route
  • tumeur ORL ou trachéale
  • compression trachéale
• Dyspnée expiratoire = atteinte bronchique :
  • asthme
  • BPCO
  • emphysème
  • DDB
  • asthme cardiaque (OAP)
  • bronchospasme sur anaphylaxie
• Dyspnée aux deux temps :
  • causes ci-dessus avec gravité extrême
  • avec râles crépitants :
    • OAP
    • pneumopathie infectieuse
    • pneumopathie d’hypersensibilité
    • alvéolite allergique extrinsèque
    • fibrose pulmonaire
    • hémorragie intra alvéolaire
    • BOOP 
  • dyspnée avec asymétrie : pneumothorax, pleurésie, atélectasie, fracture de côte
  • atteinte pariétale, cyphoscoliose, obésité sévère
• Respiration superficielle et mise en jeu muscles accessoires :
  • causes neuromusculaires (Guillain Barré, SLA, myasthénie, myopathie, …)
  • épuisement

Dyspnée sans signe d’examen pulmonaire

• Embolie pulmonaire
• HTAP majeure
• Insuffisance cardiaque aiguë obstructive (valve mécanique obstruée, myxome, …)
• Insuffisance cardiaque globale, bas débit
• IDM
• AC/FA
• Epanchement péricardique, tamponnade
• Anémie ou autre problème de transport en oxygène (HbCO, MetHb)
• Hypoxie sur shunt extrapulmonaire intracardiaque ou extra cardiaque ou Syndrome hépatopulmonaire
• Hyperventilation psychogène (tétanie, spasmophilie, angoisse) : cortège fonctionnel riche, ATCD
• Hyperventilation sur atteinte neurologique centrale (AVC du tronc cérébral), dyspnée de Cheyne Stokes
• Bradypnée :
  • épuisement
  • intoxication morphino-mimétique, hypnotiques
  • AVC
• Hyperthermie (sévère ou maligne)
• Etat de choc
• Acidose (dyspnée de Kussmaul) : choc, insuffisance rénale, acidose lactique (choc, biguanides, insuffisance hépato-cellulaire, rhabdomyolyse, crush syndrome, convulsions), intoxication à l’aspirine, l’éthylène glycol, le méthanol
• Anémie

Diagnostic différentiel

• Pas de diagnostic différentiel en principe
• On peut parler de diagnostic différentiel pour les cas où la dyspnée n’est pas le signe fonctionnel en premier plan (dyspnées de cause non pulmonaire et non cardiaque) : choc, hyperthermie, acidose métabolique, hyperventilation psychogène ou centrale…

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

• Fonction de l’étiologie

MEDICAMENTS

• Fonction de l’étiologie
   

Surveillance

CLINIQUE

• Principalement PA, FC, FR, SpO₂, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, signe de fatigue et d’hypercapnie

PARACLINIQUE

• Fonction de l’étiologie

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

• Fonction de l’étiologie
• Orientation en pré-hospitalier :
  • avoir une orientation la plus précise possible (++) surtout éliminer une cause relevant d’une chirurgie ou radio-intervention spécifique urgente (tamponnade et bloc opératoire, insuffisance coronaire et coronarographie, artériographie pour embolisation bronchique si hémoptysie massive, …)
• Orientation en intra-hospitalier :
  • réanimation ou unité de soins continus fonction des signes de gravité

CRITERES DE SORTIE

• Fonction de l’étiologie

ORDONNANCE DE SORTIE

• Fonction de l’étiologie

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Fonction de l’étiologie
   

Auteur(s) : Laurent DUCROS

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