Ostéomyélite/arthrite aiguë de l’enfant

Enfant

Spécialité : infectieux / pédiatrie /

Points importants

Fièvre et impotence fonctionnelle (boiterie) constituent les signes cliniques d’appel qui doivent faire pratiquer NFS + CRP/PCT et Hémoculture, une radiographie comparative F+P des membres, une échographie de l’articulation (notamment de la hanche) et, dans le doute, une scintigraphie au ⁹⁹Technétium ou une IRM.
Hémocultures et, le cas échéant, ponction osseuse (rarement réalisée) ou articulaire (au moindre doute) sont essentielles pour identifier le germe responsable et sa sensibilité aux antibiotiques.
Une antibiothérapie probabiliste doit être instituée en urgence par voie veineuse, dès les prélèvements effectués (en pratique 2 hémocultures, car la ponction articulaire voire osseuse prend du temps à organiser). Elle sera ensuite adaptée aux résultats des hémocultures et de la ponction articulaire.
Le relais per os sera possible si l’évolution clinique est favorable, le germe sensible à une antibiothérapie per os, la tolérance digestive voire la compliance parentale bonnes

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

La symptomatologie est souvent brutale
Fièvre > 39°C souvent associée à des frissons

Spécifiques

Impotence fonctionnelle totale du membre (la douleur est intense).
La localisation préférentielle de l’ostéomyélite aiguë est l’extrémité inférieure du fémur ou supérieure du tibia : le gonflement et la rougeur sont localisées ; la palpation métaphysaire est douloureuse.
Celle de l’arthrite septique est le genou : mobilisation articulaire limitée par la douleur, avec gonflement et parfois rougeur
Chez l’adolescent, l’ostéomyélite peut être révélée par une thrombophlébite fébrile
Chez le nouveau-né ou le jeune nourrisson, la hanche est la localisation la plus fréquente dont le diagnostic est difficile (valeur de l’échographie)

CONTEXTE

Terrain

Chez l’enfant drépanocytaire au retour d’Afrique : colonisation digestive et atteinte de la muqueuse digestive (CVO abdominale)

Traitement usuel

Antibiotiques

Antécédents

Drépanocytose
Déficits immunitaires primitifs ou secondaires

Facteurs de risque

Staphylococcus aureus sécréteur de la toxine de Panton et Valentine (LPV) : L’infection est volontiers multifocale ou étendue d’emblée (association d’une infection ostéo-articulaire à une myosite adjacente). Compliquée d’une thrombophlébite septique de contiguïté
Nourrisson < 3 mois

Circonstances de survenue

Chez le nouveau-né et le jeune nourrisson : favorisé par des prélèvements sanguins faits au talon.

EXAMEN CLINIQUE

Peut s’accompagner de frissons et de signes de sepsis (tachypnée, tachycardie)
L’impotence fonctionnelle d’un membre peut être au premier plan :
- refus de marcher
- boiterie
- limitation ou gonflement des parties molles ou articulaires
Bien souvent, la symptomatologie locale est frustre notamment chez le jeune nourrisson, et il faut savoir penser à une ostéomyélite aiguë devant une fièvre sans point d’appel clinique net

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Aucun n’est spécifique (FC, PA, FR, SpO₂, Température)
Une douleur intense doit faire évaluer la douleur par une échelle d’hétéro-évaluation EDIN, COMFORT chez le petit enfant, ou d’auto-évaluation ( échelle des visages, EVA) chez l’enfant et la traiter par des antalgiques adaptés.

CIMU

Tri 2-3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

NFS + plaquettes : hyperleucocytose avec polynucléose, thrombocytose
Elévation franche de la CRP et de la PCT, du fibrinogène
Bactériologie :
- le germe n’est isolé que dans ~50% des ostéomyélites aiguës et dans 30% des arthrites septiques
- l’’isolement de la bactérie est réalisé par hémoculture (2 hémocultures séparées de 10 -15 minutes – volume de sang 2mL < 2 ans – 5mL entre 2 et 10 ans – 10mL > 10 ans)
- ponction articulaire (systématique en cas d’arthrite) ou ponction osseuse (rarement réalisée) effectuée sous AG suivie d’un lavage articulaire en cas de pus
- les abcès des parties molles doivent être également drainés.

IMAGERIE

Ostéomyélite aiguë

Les radiographies osseuses initiales ne montrent au plus qu’un simple épaississement des parties molles
L’échographie peut détecter un abcès périosté
La scintigraphie au ⁹⁹Tc confirme le diagnostic en montrant un foyer d’hyperfixation métaphysaire
L’IRM révèle des zones de la métaphyse en hyposignal T1 et en hypersignal T2 et/ou des abcès sous-périostés

Arthrite aiguë

Radios osseuses :
- peuvent montrer des signes indirects d’épanchement intra-articulaire (élargissement de l’interligne, flou articulaire, épaississement des parties molles)
Echographie :
- épanchement intra-articulaire de la hanche
Scintigraphie et l’IRM :
- intérêt surtout dans les articulations profondes (sacro-iliaques, vertébrales, sterno-claviculaires)

Diagnostic étiologique

Staphylococcus aureus est le plus fréquent (~50% des cas) ; il est sensible à la méticilline dans ~90% des cas.
Chez l’enfant < 3 ans, Kingella kingae apparaît comme un pathogène majeur (intérêt de la PCR sur le liquide articulaire)
Les autres bactéries sont plus rares :
- Strepto A et S. pneumoniae (< 10% des cas)
- Strepto B et E. coli chez le nourrisson < 3 mois
Salmonella sp. presque exclusivement chez l’enfant drépanocytaire

Diagnostic différentiel

Devant une boiterie ou une douleur osseuse isolée (généralement sans fièvre associée)

Fracture osseuse (dite « en cheveu »)
Hémarthrose traumatique

Devant une boiterie ou une douleur osseuse fébrile

Leucémie aiguë (lame de la NFS relue par un hématologiste, myélogramme)
Tumeur osseuse bénigne ou maligne

Devant une atteinte mono-articulaire profonde (sacro-iliaque) ou poly-articulaire

Maladies inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, maladie de Behçet)
Dermatomyosite etc.

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Antibiothérapie probabiliste en 1ere intention par voie veineuse

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Tableau
Antibiothérapie probabiliste en 1e intention par voie veineuse

Suivi du traitement

Adaptation de l’antibiothérapie à H24 ou H48 :
- si hémoculture positive : ajouter gentamicine 5 mg/kg/24h pendant au moins 48h
Adaptation en fonction du germe isolé et de l’antibiogramme

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Tableau
Adaptation en fonction du germe isolé et de l’antibiogramme

MEDICAMENTS

Antibiotiques utilisés par voie veineuse

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Tableau
Antibiotiques utilisés par voie veineuse

Antibiotiques utilisés par voie orale

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Tableau
Antibiotiques utilisés par voie orale

Surveillance

CLINIQUE

Tuméfaction, œdème et autres signes locaux
Douleur échelle d’hétéro-évaluation EDIN, COMFORT chez le petit enfant, ou d’auto-évaluation ( échelle des visages, EVA)
FC, PA, FR, SpO₂, Température / 6 heures

PARACLINIQUE

Dosage antibiotiques dans le sang

Aminosides, en cas de traitement prolongé (> 5 jours) : taux résiduel
Vancomycine, systématiquement : pic et résiduel (discontinu) ou résiduelle (continu)
Quinolones, lors du relai per os
Chez l’enfant drépanocytaire (VD large, T1/2 diminué)
Chez tous les enfants avec échec thérapeutique

CRP, NFS et éventuelle imagerie si échec thérapeutique

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Service d’hospitalisation

Tous les enfants (antibiothérapie par voie IV)

Réanimation

Signes de choc ou mauvaise tolérance clinique

CRITERES DE SORTIE

Possibilité d’un relai per os :
- galénique adaptée à l’âge
- répartition des prises dans la journée compatible avec une vie normale
- tolérance digestive (si vomit, réhospitalisation pour reprise d’une antibiothérapie IV)
- bonne compréhension des parents
Douleur gérable au domicile avec palier 1

ORDONNANCE DE SORTIE

Durée d’antibiothérapie

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Tableau
Durée d’antibiothérapie

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Prescription d’antifongiques pendant toute la durée du traitement antibiotique

Amphotéricine B orale (Fungizone) 50 mg/kg/24h en 3 prises ; suspension buvable 1 mL = 100 mg ou gélule 250 mg
Reconsulter en cas d’aggravation

Mécanisme / description

Infection par voie hématogène des métaphyses des os longs ou des épiphyses (richement vascularisées) au contact des cartilages de croissance et/ou des articulations, généralement dues à Staphylococcus aureus et Kingella Kingae (maladie des griffes du chat), mais aussi à Streptocoques du groupe A ou B (nourrisson < 3 mois) ou à S. pneumoniae, parfois à bacilles à Gram-négatif comme E. coli (nourrisson < 3 mois) ou Salmonella sp. (enfant drépanocytaire de retour d’Afrique).

Bibliographie

Infections ostéo-articulaires de l’enfant. Arch Pédiatr 2007 ; 14 (Suppl2)
Grimprel E, Lorrot M, Haas H, et al. Infectiopns ostéo-articulaires : propositions thérapeutiques du Groupe de Pathologie Infectieuse (GPIP) et de la Société Française de Pédiatrie (SFP). Arch Pédiatr 2008 ; 15 (Suppl 2)
Lorrot M, Illhareborde B. Infections ostéo-articulaires de l’enfant. Rev Prat 2008 ; 22 (n°804)
Recommandations de pratique clinique : infections ostéo-articulaires sur matériel (prothèse, implant, ostéosynthèse). Quelle antibiothérapie systémique, comment l’administrer, quelle durée, quelle surveillance ? SPILF, SOFCOT 2008.
Gutteriez K. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin N Am 2005 ; 52 :779-94
Dohin B, Gillet Y, Kohler R, et al. Pediatric bone and joint infections caused by Panton-Valentine leukocidin-positive Staphylococcus aureus. Pediatr Infect Dis J 2007 ; 26 :1042-8.
Illhareborde B, Bidet P, Lorrot M, et al. New real-time PCR-based method for Kingella kingae DNA détection : application to samples collected from 89 children with acute arthritis. J Clin Microbiol 2009 ; 47 :1837-41.

Auteur(s) : Jean-Christophe MERCIER, Mathie LORROT