Abcès rétropharyngé

Spécialité : infectieux / orl /

Points importants

• Affections rares chez adulte
• Diagnostic difficile
• Risque d’extension aux espaces et structures de voisinage cervico-thoraciques
• Morbi-mortalité importante (en cas de complications, 40 – 50% décès)
• Priorité thérapeutique = maintien liberté des voies aériennes supérieures
• Attention aux AINS en cas de varicelle et dans les infections dentaires et ORL
   

Présentation clinique / CIMU

CONTEXTE

Terrain

• Sexe masculin (53 – 55%)
• Age moyen 45 ans

Antécédents

• Récents = traumatisme pénétrant ou non (inhalation corps étranger, intubation orotrachéale), gestes endoscopiques, infection dentaire, ORL
• Anciens = diabétique, immunosuppression, insuffisance rénale chronique
• Allergique = pénicilline, ß-lactamines

Traitement usuel

• Traitement au long cours = immunosuppresseur, hypoglycémiant
• Récent = antibiotiques (doses / durée) – corticoïdes – AINS

Circonstances de survenue

• Traumatisme cavité buccale / pharynx (post intubation orotrachéale)
• Geste endoscopique
• Infection parodontale récente
• Infection ORL récente (pharyngite, angine / phlegmon amygdalien)

Facteur favorisants

• Prise médicamenteuse récente = AINS (surtout si varicelle), corticoïdes (augmente le risque de médiastinite)
• Immunodépression sous-jacente = diabète, néoplasie, HIV
• Mode de vie = tabagisme actif, alcoolisme

SIGNES FONCTIONNELS

Signes généraux

• Fièvre

Spécifiques / association des signes

• Douleur cervicale
• Mal de gorge – odynophagie – dysphagie
• Dyspnée inspiratoire
• Hypersialorrhée
• Trismus (atteinte muscles ptérygoïdes)

Signes de complications

• Respiratoires = tachypnée – polypnée
• Pneumopathie d’inhalation (par fistulisation abcès en regard du larynx)
• Abcès pulmonaire (secondaire à un embole septique)

Neurologiques

• Troubles de la conscience et/ou signes de localisation (abcès cérébraux ou thrombose carotidienne)

EXAMEN CLINIQUE

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Espace rétropharyngé

Examen général

• Hyperthermie
• Examen général en rapport avec terrain sous-jacent (diabétique – immunodéprimé – alcoolisme)

Signes de gravité

• Stridor
• Trismus
• Hypersialorrhée

Examen spécifique

• Œdème ou asymétrie du cou
• Torticolis inflammatoire et/ou limitation des mouvements latéraux du cou (syndrome de Grisel = subluxation C1-C2)
• Inflammation cutanée cervicale – crépitation sous-cutanée
• Présence d’adénopathies cervicales (homolatérales)
• Examen cavité buccale (attention examen à abaisse – langue) délicat avec aspiration à proximité (risque de décompensation respiratoire, vomique purulente) :
  • tuméfaction médiane de la paroi pharyngée postérieure (37% cas)
  • examen de la dentition (desmondontite)

Signes de complications locorégionales

• Cordon veineux jugulaire interne induré et inflammatoire (syndrome de Lemierre)
• Cellulite faciale
• Troubles de la conscience et/ou signes de localisation (abcès cérébraux ou thrombose carotidienne)
• Syndrome de compression médullaire (abcès épidural)
• Voix rauque (atteinte du nerf vague)
• Syndrome de Claude Bernard Horner = ptosis, myosis, énophtalmie (atteinte de la chaine sympathique cervicale)
• Troubles de la déglutition, dysarthrie, difficulté à l’élévation des épaules (atteinte des nerfs IX, X, XI, XII)
• Douleurs inflammatoires rachidiennes (ostéomyélite et arthrite)

Signes de complications générales

• Pics fébriles (thrombophlébite veine jugulaire interne et embole septique)
• Etat hémodynamique et signes de choc périphériques (choc septique)
• Examen cardio-vasculaire (recherche souffle cardiaque récent = endocardite bactérienne)
• Evaluation de la fonction respiratoire :
  • asymétrie auscultatoire (pneumopathie de contiguïté) – douleurs interscapulaires (médiastinite)
  • état cutané thoracique en particulier emphysème sous-cutané, évocateur d’une atteinte médiastinale
  • détresse respiratoire

Examen neurologique

• Conscience – signes de localisation)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Systématique, température (attention à la prise préalable antipyrétiques)
• En cas de complications :
  • SpO₂ si complications respiratoires
  • Glycémie capillaire si terrain diabétique sous-jacent

CIMU

• Situation A : pas de signes de gravité = abcès circonscrit (tri 4)
• Situation B : présence d’un signe de complication (tri 2)
• Situation C : signe de détresse respiratoire (tri 1)
   

Signes paracliniques

Situation A : pas de signes de gravité = abcès circonscrit
Situation B : présence d’un signe de complication
Situation C : signe de détresse respiratoire

BIOLOGIQUE

Situation A

• NFS (hyperleucocytose)
• CRP
• Hémocultures x 2
• Si possible, prélèvements microbiologiques locaux à la seringue (éviter les écouvillons)
• Ionogramme sanguin, créatinémie (recherche de désordres hydroélectrolytiques – fonction rénale)
• Si diabétique, Glycémie (décompensation diabétique)
• Hémostase, groupe sanguin, 1re et 2e déterminations – RAI (préthérapeutique)

Situations B / C

• Idem situation A
• + GDS artériels à l’air ambiant (acidose), lactates (hyperlactatémie)

IMAGERIE

Situations A, B et C

• Gold standard = scanner cervico-thoracique avec injection :
  • Hypodensité avec rehaussement périphérique en cas d’abcès circonscrit collecté
  • Image de densité tissulaire, hétérogène si non collecté
  • Intérêts :
    • bilan d’extension locorégionale
    • pose d’indication opératoire (diamètre du plus petit axe du foyer infectieux > 15mm)
    • pré-thérapeutique = voie d’abord +/- mode d’intubation
  • NB, intérêt IRM avec injection gadolinium si disponible
     

Diagnostic étiologique

Organismes en cause

• Streptocoque bêtahémolytique
• Streptococcus viridans
• Streptococcus anaérobie
• Staphlylococcus aureus, métiR, epidermidis
• Autres, rares = Klebsiella pneumoniae, Bacteroides, Bartonella henselae, Eikenella corrodens, Escherichia Coli, Prevotella, Mycobacterium tuberculosis

Inhalation corps étranger

Causes iatrogéniques

• Endoscopie récente (oesophagoscopie, bronchoscopie)
• Intubation orotrachéale
• Geste dentaire récent

Causes traumatiques

• Traumatisme de la cavité buccale ou du pharynx
• Traumatisme cervical pénétrant

Causes infectieuses

• Infection dentaire
• Infection des voies aériennes supérieures
   

Diagnostic différentiel

Angine simple et phlegmon amygdalien

Epiglottite

Angioedème

Masses cervicales

• Infectieuses :
  • bactériennes (tuberculose, maladies d’inoculation)
  • virale (CMV, EBV, HIV…)
  • parasitaires (toxoplasmose…)
  • thyroïdite
• Tumorales :
  • hématologiques (LH, LMNH, Leucémies)
  • carcinome épidermoïde
  • cancer thyroïdien
• Inflammatoires :
  • sarcoïdose
  • connectivites
• Toxiques
  • réaction médicamenteuse
     

Traitement

Situation A : pas de signes de gravité = abcès circonscrit
Situation B : présence d’un signe de complication
Situation C : signe de détresse respiratoire

STABILISATION INITIALE

Objectif = maintien liberté des VAS

Situation B

• Oxygénothérapie (objectifs = SpO₂ > 95% patient sain ou > 90% chez IRC)
• Intubation orotrachéale ou nasotrachéale en cas :
  • d’atteinte des VAS ou pulmonaire
  • de non réponse à oxygène haute concentration

Situation C

• Corticoïdes en dose unique méthylprednisolone 1 mg/kg IV (risque de médiastinite)
• Intubation orotrachéale ou nasotrachéale en séquence rapide
• Facteurs prédictifs d’une intubation difficile : déviation trachéale, trismus, rigidité rachis cervical

TRAITEMENT MEDICAL

Situations A / B / C

• Antibiothérapie IV, large spectre, probabiliste, instauration précoce (dès les prélèvements infectieux réalisés – situations B et C) :
  • C3G ceftriaxone 1 à 2 g IV en 5 à 15 min
  • + métronidazole 1 g en IV en 30 à 60 min par 500 mg
  • ± clindamycine 600 mg en IV en 20 min (situations C ± B) – en cas d’insuffisance rénale, 300 mg
  • en cas d’allergie pénicillines, fluoroquinolones lévofloxacine 500 mg en IVL en 60 min
• Symptomatique :
  • maintien hémodynamique = correction hypovolémie
  • rééquilibration hydroélectrolytique – décompensation diabétique
  • antipyrétiques ± antalgiques non dépresseurs respiratoires, paracétamol 1g IV

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Situations A, B et C

• Incision et drainage par voie endobuccale
• Indication (controversée – à discuter selon les intervenants locaux) :
  • abcès collecté avec diamètre du plus grand axe du foyer infectieux supérieur à 15mm en TDM (situation A) : évacuation chirurgicale d’emblée
  • abcès collecté / situation A = diamètre plus petit axe < 15 mm après contrôle imagerie, en absence d’amélioration des signes généraux et locaux après 72h de traitement antibiotique bien conduit
  • abcès non collecté (situations B et C) : en l’absence d’amélioration clinique après 48 à 72h d’antibiothérapie IV
• Incision et drainage par voie endobuccale

Situation A / B

• Héparinothérapie préventive par HBPM chez l’adulte dans certaines situations à risque (infection à germes anaérobies tel que Fusobacterium Necrophorum, producteur de vitamine K à l’origine de phénomène de thrombophlébite)

MÉDICAMENTS

Situations A / B / C

• Antibiotiques IV :
  • C3G ceftriaxone :
    • 1 à 2 g IVL dans G5 ou NaCl 0,9% en 5 à 15 min
    • 2 g par jour
  • + nitro-imidazolés métronidazole :
    • 1g soit 1 flacon (100 mL/ 500 mg) en IVL en 30 à 60 min, renouvelable 1 fois
    • puis 500 mg / 6 heures
  • ± lincosanides clindamycine :
    • 600mg (1 ampoule/ 4mL), respecter dilution minimale de 6 mg/mL, sans dépasser un débit maximal de 30 mg/min en cas de signes toxiniques (situations C ± B)
    • 600mg toutes les 8 heures
    • en cas d’insuffisance rénale, diminuer les doses de moitié
• En cas d’allergie aux bêtalactamines :
  • fluoroquinolones lévofloxacine (> 15 ans) 500 mg en IVL en 60 min :
    • 1 flacon 500 mg/ 100 mL en IVL en 60 min
    • 500 mg x 2 par jour
  • + métronidazole 1 g en première dose puis 500 mg toutes les 6 heures
  • ± clindamycine 600 mg toutes les 8 heures en cas de signes toxiniques

Surveillance

Situation A : pas de signes de gravité = abcès circonscrit
Situation B : présence d’un signe de complication
Situation C : signe de détresse respiratoire

CLINIQUE

Situations A / B

• Paramètres vitaux (PA – FC – SpO₂ – FR)
• Etat cutané cervical, pharynx (régression des signes locaux)

Situation C

• Paramètres vitaux (PA – FC – SpO₂ – FR – ETCO₂)
• Contrôle IOT – sédation

PARACLINIQUE

Situations A / B / C

• Suivi en fonction du terrain, de la glycémie capillaire chez diabétique
• GDS / lactates selon situation clinique
   

Devenir / orientation

Situation A : pas de signes de gravité = abcès circonscrit
Situation B : présence d’un signe de complication
Situation C : signe de détresse respiratoire

CRITERES D’ADMISSION

Admissions pour situations A / B / C

• Nécessité d’un plateau technique (ORL – soins continus – TDM) – transfert secondaire médicalisé par SAMU
  • Situation A : service salle (ORL ou infectieux avec avis ORL)
  • Situation B / C : service soins intensifs – indication de drainage chirurgical posée par l’ORL
     

Mécanisme / description

L’espace rétropharyngé

• S’éte nd de la division viscérale du feuillet moyen du fascia cervical profond autour des muscles constricteurs du pharynx à la division du feuillet profond du fascia cervical profond en arrière. Il s’étend de la base du crâne à la bifurcation trachéale vers T2 où les divisions viscérale et du fascia cervical profond fusionnent
• Contient les lymphatiques rétropharyngés
• Communique latéralement avec l’espace parapharyngé, dont il peut être considéré comme le 3e compartiment médial
• Se situe immédiatement en avant de l’espace prévertébral.
   

Algorithme

• Algorithme  : abcès rétropharyngé

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Algorithme
Algorithme : abcès rétropharyngé

Bibliographie

• Alan D Murray, Deep Neck Infections, 2008 www.emedicine.com
• Joseph H. Kahn, Retropharyngeal Abscess, 2008 http://emedicine.medscape.com/article/764421-overview
• Recommandations pour la Pratique Clinique, Complications locorégionales des pharyngites, Société Française d’ORL et de Chirurgie de la Face et du Cou.2008
• Abcès rétropharyngé révélateur d’un diabète : à propos d’un cas, L. Aderdour, R. Hassani, H. Nejmi, Annales d’Endocrinologie, volume 69, numéro 6, pages 526-529, (décembre 2008)
• Les pathologies de la sphère ORL, Dr François Dufresne, MD, FRCPC, CSPQ, CCFP, ABEM, 25ème Congrès Scientifique de Médecine d’Urgence, AMUQ
• Anatomie 3, ORL, Pierre Bonfils et Jean Marc Chevalier, Edition Flammarion
   

Auteur(s) : Camille WELSCH, Albéric GAYET

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