Abcès rétropharyngé

Spécialité : infectieux / orl /

Points importants

Affections rares chez adulte
Diagnostic difficile
Risque d’extension aux espaces et structures de voisinage cervico-thoraciques
Morbi-mortalité importante (en cas de complications, 40 – 50% décès)
Priorité thérapeutique = maintien liberté des voies aériennes supérieures
Attention aux AINS en cas de varicelle et dans les infections dentaires et ORL

Présentation clinique / CIMU

CONTEXTE

Terrain

Sexe masculin (53 – 55%)
Age moyen 45 ans

Antécédents

Récents = traumatisme pénétrant ou non (inhalation corps étranger, intubation orotrachéale), gestes endoscopiques, infection dentaire, ORL
Anciens = diabétique, immunosuppression, insuffisance rénale chronique
Allergique = pénicilline, ß-lactamines

Traitement usuel

Traitement au long cours = immunosuppresseur, hypoglycémiant
Récent = antibiotiques (doses / durée) – corticoïdes – AINS

Circonstances de survenue

Traumatisme cavité buccale / pharynx (post intubation orotrachéale)
Geste endoscopique
Infection parodontale récente
Infection ORL récente (pharyngite, angine / phlegmon amygdalien)

Facteur favorisants

Prise médicamenteuse récente = AINS (surtout si varicelle), corticoïdes (augmente le risque de médiastinite)
Immunodépression sous-jacente = diabète, néoplasie, HIV
Mode de vie = tabagisme actif, alcoolisme

SIGNES FONCTIONNELS

Signes généraux

Fièvre

Spécifiques / association des signes

Douleur cervicale
Mal de gorge – odynophagie – dysphagie
Dyspnée inspiratoire
Hypersialorrhée
Trismus (atteinte muscles ptérygoïdes)

Signes de complications

Respiratoires = tachypnée – polypnée
Pneumopathie d’inhalation (par fistulisation abcès en regard du larynx)
Abcès pulmonaire (secondaire à un embole septique)

Neurologiques

Troubles de la conscience et/ou signes de localisation (abcès cérébraux ou thrombose carotidienne)

EXAMEN CLINIQUE

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Espace rétropharyngé

Examen général

Hyperthermie
Examen général en rapport avec terrain sous-jacent (diabétique – immunodéprimé – alcoolisme)

Signes de gravité

Stridor
Trismus
Hypersialorrhée

Examen spécifique

Œdème ou asymétrie du cou
Torticolis inflammatoire et/ou limitation des mouvements latéraux du cou (syndrome de Grisel = subluxation C1-C2)
Inflammation cutanée cervicale – crépitation sous-cutanée
Présence d’adénopathies cervicales (homolatérales)
Examen cavité buccale (attention examen à abaisse – langue) délicat avec aspiration à proximité (risque de décompensation respiratoire, vomique purulente) :
- tuméfaction médiane de la paroi pharyngée postérieure (37% cas)
- examen de la dentition (desmondontite)

Signes de complications locorégionales

Cordon veineux jugulaire interne induré et inflammatoire (syndrome de Lemierre)
Cellulite faciale
Troubles de la conscience et/ou signes de localisation (abcès cérébraux ou thrombose carotidienne)
Syndrome de compression médullaire (abcès épidural)
Voix rauque (atteinte du nerf vague)
Syndrome de Claude Bernard Horner = ptosis, myosis, énophtalmie (atteinte de la chaine sympathique cervicale)
Troubles de la déglutition, dysarthrie, difficulté à l’élévation des épaules (atteinte des nerfs IX, X, XI, XII)
Douleurs inflammatoires rachidiennes (ostéomyélite et arthrite)

Signes de complications générales

Pics fébriles (thrombophlébite veine jugulaire interne et embole septique)
Etat hémodynamique et signes de choc périphériques (choc septique)
Examen cardio-vasculaire (recherche souffle cardiaque récent = endocardite bactérienne)
Evaluation de la fonction respiratoire :
- asymétrie auscultatoire (pneumopathie de contiguïté) – douleurs interscapulaires (médiastinite)
- état cutané thoracique en particulier emphysème sous-cutané, évocateur d’une atteinte médiastinale
- détresse respiratoire

Examen neurologique

Conscience – signes de localisation)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Systématique, température (attention à la prise préalable antipyrétiques)
En cas de complications :
- SpO₂ si complications respiratoires
- Glycémie capillaire si terrain diabétique sous-jacent

CIMU

Situation A : pas de signes de gravité = abcès circonscrit (tri 4)
Situation B : présence d’un signe de complication (tri 2)
Situation C : signe de détresse respiratoire (tri 1)

Signes paracliniques

Situation A : pas de signes de gravité = abcès circonscrit
Situation B : présence d’un signe de complication
Situation C : signe de détresse respiratoire

BIOLOGIQUE

Situation A

NFS (hyperleucocytose)
CRP
Hémocultures x 2
Si possible, prélèvements microbiologiques locaux à la seringue (éviter les écouvillons)
Ionogramme sanguin, créatinémie (recherche de désordres hydroélectrolytiques – fonction rénale)
Si diabétique, Glycémie (décompensation diabétique)
Hémostase, groupe sanguin, 1re et 2e déterminations – RAI (préthérapeutique)

Situations B / C

Idem situation A
+ GDS artériels à l’air ambiant (acidose), lactates (hyperlactatémie)

IMAGERIE

Situations A, B et C

Gold standard = scanner cervico-thoracique avec injection :
- Hypodensité avec rehaussement périphérique en cas d’abcès circonscrit collecté
- Image de densité tissulaire, hétérogène si non collecté
- Intérêts :
  - bilan d’extension locorégionale
  - pose d’indication opératoire (diamètre du plus petit axe du foyer infectieux > 15mm)
  - pré-thérapeutique = voie d’abord +/- mode d’intubation
- NB, intérêt IRM avec injection gadolinium si disponible

Diagnostic étiologique

Organismes en cause

Streptocoque bêtahémolytique
Streptococcus viridans
Streptococcus anaérobie
Staphlylococcus aureus, métiR, epidermidis
Autres, rares = Klebsiella pneumoniae, Bacteroides, Bartonella henselae, Eikenella corrodens, Escherichia Coli, Prevotella, Mycobacterium tuberculosis

Inhalation corps étranger

Causes iatrogéniques

Endoscopie récente (oesophagoscopie, bronchoscopie)
Intubation orotrachéale
Geste dentaire récent

Causes traumatiques

Traumatisme de la cavité buccale ou du pharynx
Traumatisme cervical pénétrant

Causes infectieuses

Infection dentaire
Infection des voies aériennes supérieures

Diagnostic différentiel

Angine simple et phlegmon amygdalien

Epiglottite

Angioedème

Masses cervicales

Infectieuses :
- bactériennes (tuberculose, maladies d’inoculation)
- virale (CMV, EBV, HIV…)
- parasitaires (toxoplasmose…)
- thyroïdite
Tumorales :
- hématologiques (LH, LMNH, Leucémies)
- carcinome épidermoïde
- cancer thyroïdien
Inflammatoires :
- sarcoïdose
- connectivites
Toxiques
- réaction médicamenteuse

Traitement

Situation A : pas de signes de gravité = abcès circonscrit
Situation B : présence d’un signe de complication
Situation C : signe de détresse respiratoire

STABILISATION INITIALE

Objectif = maintien liberté des VAS

Situation B

Oxygénothérapie (objectifs = SpO₂ > 95% patient sain ou > 90% chez IRC)
Intubation orotrachéale ou nasotrachéale en cas :
- d’atteinte des VAS ou pulmonaire
- de non réponse à oxygène haute concentration

Situation C

Corticoïdes en dose unique méthylprednisolone 1 mg/kg IV (risque de médiastinite)
Intubation orotrachéale ou nasotrachéale en séquence rapide
Facteurs prédictifs d’une intubation difficile : déviation trachéale, trismus, rigidité rachis cervical

TRAITEMENT MEDICAL

Situations A / B / C

Antibiothérapie IV, large spectre, probabiliste, instauration précoce (dès les prélèvements infectieux réalisés – situations B et C) :
- C3G ceftriaxone 1 à 2 g IV en 5 à 15 min
- + métronidazole 1 g en IV en 30 à 60 min par 500 mg
- ± clindamycine 600 mg en IV en 20 min (situations C ± B) – en cas d’insuffisance rénale, 300 mg
- en cas d’allergie pénicillines, fluoroquinolones lévofloxacine 500 mg en IVL en 60 min
Symptomatique :
- maintien hémodynamique = correction hypovolémie
- rééquilibration hydroélectrolytique – décompensation diabétique
- antipyrétiques ± antalgiques non dépresseurs respiratoires, paracétamol 1g IV

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Situations A, B et C

Incision et drainage par voie endobuccale
Indication (controversée – à discuter selon les intervenants locaux) :
- abcès collecté avec diamètre du plus grand axe du foyer infectieux supérieur à 15mm en TDM (situation A) : évacuation chirurgicale d’emblée
- abcès collecté / situation A = diamètre plus petit axe < 15 mm après contrôle imagerie, en absence d’amélioration des signes généraux et locaux après 72h de traitement antibiotique bien conduit
- abcès non collecté (situations B et C) : en l’absence d’amélioration clinique après 48 à 72h d’antibiothérapie IV
Incision et drainage par voie endobuccale

Situation A / B

Héparinothérapie préventive par HBPM chez l’adulte dans certaines situations à risque (infection à germes anaérobies tel que Fusobacterium Necrophorum, producteur de vitamine K à l’origine de phénomène de thrombophlébite)

MÉDICAMENTS

Situations A / B / C

Antibiotiques IV :
- C3G ceftriaxone :
  - 1 à 2 g IVL dans G5 ou NaCl 0,9% en 5 à 15 min
  - 2 g par jour
- + nitro-imidazolés métronidazole :
  - 1g soit 1 flacon (100 mL/ 500 mg) en IVL en 30 à 60 min, renouvelable 1 fois
  - puis 500 mg / 6 heures
- ± lincosanides clindamycine :
  - 600mg (1 ampoule/ 4mL), respecter dilution minimale de 6 mg/mL, sans dépasser un débit maximal de 30 mg/min en cas de signes toxiniques (situations C ± B)
  - 600mg toutes les 8 heures
  - en cas d’insuffisance rénale, diminuer les doses de moitié
En cas d’allergie aux bêtalactamines :
- fluoroquinolones lévofloxacine (> 15 ans) 500 mg en IVL en 60 min :
  - 1 flacon 500 mg/ 100 mL en IVL en 60 min
  - 500 mg x 2 par jour
- + métronidazole 1 g en première dose puis 500 mg toutes les 6 heures
- ± clindamycine 600 mg toutes les 8 heures en cas de signes toxiniques

Surveillance

Situation A : pas de signes de gravité = abcès circonscrit
Situation B : présence d’un signe de complication
Situation C : signe de détresse respiratoire

CLINIQUE

Situations A / B

Paramètres vitaux (PA – FC – SpO₂ – FR)
Etat cutané cervical, pharynx (régression des signes locaux)

Situation C

Paramètres vitaux (PA – FC – SpO₂ – FR – ETCO₂)
Contrôle IOT – sédation

PARACLINIQUE

Situations A / B / C

Suivi en fonction du terrain, de la glycémie capillaire chez diabétique
GDS / lactates selon situation clinique

Devenir / orientation

Situation A : pas de signes de gravité = abcès circonscrit
Situation B : présence d’un signe de complication
Situation C : signe de détresse respiratoire

CRITERES D’ADMISSION

Admissions pour situations A / B / C

Nécessité d’un plateau technique (ORL – soins continus – TDM) – transfert secondaire médicalisé par SAMU
- Situation A : service salle (ORL ou infectieux avec avis ORL)
- Situation B / C : service soins intensifs – indication de drainage chirurgical posée par l’ORL

Mécanisme / description

L’espace rétropharyngé

S’éte nd de la division viscérale du feuillet moyen du fascia cervical profond autour des muscles constricteurs du pharynx à la division du feuillet profond du fascia cervical profond en arrière. Il s’étend de la base du crâne à la bifurcation trachéale vers T2 où les divisions viscérale et du fascia cervical profond fusionnent
Contient les lymphatiques rétropharyngés
Communique latéralement avec l’espace parapharyngé, dont il peut être considéré comme le 3e compartiment médial
Se situe immédiatement en avant de l’espace prévertébral.

Algorithme

Algorithme : abcès rétropharyngé

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Algorithme
Algorithme : abcès rétropharyngé

Bibliographie

Alan D Murray, Deep Neck Infections, 2008 www.emedicine.com
Joseph H. Kahn, Retropharyngeal Abscess, 2008 http://emedicine.medscape.com/article/764421-overview
Recommandations pour la Pratique Clinique, Complications locorégionales des pharyngites, Société Française d’ORL et de Chirurgie de la Face et du Cou.2008
Abcès rétropharyngé révélateur d’un diabète : à propos d’un cas, L. Aderdour, R. Hassani, H. Nejmi, Annales d’Endocrinologie, volume 69, numéro 6, pages 526-529, (décembre 2008)
Les pathologies de la sphère ORL, Dr François Dufresne, MD, FRCPC, CSPQ, CCFP, ABEM, 25ème Congrès Scientifique de Médecine d’Urgence, AMUQ
Anatomie 3, ORL, Pierre Bonfils et Jean Marc Chevalier, Edition Flammarion

Auteur(s) : Camille WELSCH, Albéric GAYET