Accident d’exposition au sang/sexe

Spécialité : infectieux /

Points importants

• Définition : contact avec du sang comportant soit une effraction cutanée (piqûre ou coupure) soit une projection sur une muqueuse (oeil, bouche) ou sur une peau lésée
• Risque : transmission d’agents infectieux (bactéries, virus, parasites et champignons, surtout VHB, VHC et VIH), du fait de leur prévalence, de l’existence d’une virémie chronique et de la gravité de l’infection engendrée
• Incidence du risque professionnel = 7,6 pour 100 lits d’hospitalisation pour les infirmiers, 2,2% pour les médecins
• Probabilité de séroconversion : 0,3% pour le VIH, 0,3-2% pour le VHC
• Le statut sérologique du patient source est inconnu dans plus de 25% des cas
• Près d’un AES sur 2 est déclaré par le personnel infirmier, beaucoup moins par le personnel médical
• L’injection est le geste le plus fréquemment en cause
• La moitié des AES sont évitables si application des précautions standards
• Le traitement antirétroviral doit être débuté le plus précocement possible
   

Présentation clinique / CIMU

CONTEXTE

Type d’exposition

• Exposition professionnelle :
  • plaie cutanée (piqûre ou coupure)
  • contact d’une muqueuse ou d’une peau lésée avec du sang ou autre fluide potentiellement contaminant (sperme ; sécrétions vaginales ; LCR ; synovie ; liquide pleural, péricardique, amniotique ; morsure ; virus en laboratoire)
• Exposition non professionnelle :
  • rapport sexuel non protégé ou rupture de préservatif
  • viol
  • échange de seringue
  • morsure
  • piqûre avec seringue abandonnée

NB – fluides non contaminants (sauf si contenant du sang)

• Fèces, urine, sécrétion nasale, salive, sueurs, larmes, vomi

Statut sérologique du patient source

• VIH, Hépatite B et Hépatite C

Délai depuis l’AES

Facteurs de risque

• La blessure est profonde
• La virémie du patient source est élevée
• L’aiguille est utilisée pour un geste intraveineux ou intra-artériel
• L’aiguille est visiblement souillée
• L’aiguille est de gros calibre

Personnes sources à risque

• Usagers de drogue intraveineuse
• Homme homo ou bisexuel
• Partenaires sexuels multiples
• Personne originaire d’un pays à forte prévalence d’infection VIH

Antécédents

• Grossesse en cours (contre-indication au traitement)

CIMU

• Tri 3, appel immédiat du médecin coordonnateur pour débuter un éventuel traitement prophylactique
   

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Pas de bilan aux urgences

Pour les professionnels

• Si le patient source est VIH+ :
  • NFS, Bilan hépatique et rénal, amylase, lipase, sérologie VIH et VHC, bêta-HCG
• Si le patient source est VHC+ :
  • transaminases, sérologie VIH et VHC
     

Traitement

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

AES professionnels

• Pendant les heures d’ouverture, pas de traitement aux urgences mais orientation du patient vers :
  • le CIDAG si le patient source est inconnu ou VIH+
  • la médecine du travail si le patient source est VIH-
• En dehors des heures d’ouverture du CIDAG ou en cas d’absence de CIDAG, les antirétroviraux sont prescrits aux urgences
• Conseils lors d’un appel d’une victime d’AES :
  • après piqûre ou blessure cutanée, nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon, rincer, puis antisepsie par soluté de Dakin avec un temps de contact > 5 minutes
  • après projection sur les muqueuses, rincer abondamment de préférence au sérum physiologique ou sinon à l’eau au moins 5 minutes
  • demander à faire prélever le patient source immédiatement et avec son accord (sauf patient dans le coma ou dément, ou sérologie VIH < 1 semaine) : test dépistage rapide VIH, sérologies VHB et VHC , tubes à adresser au laboratoire après appel avec la mention « AES-URGENT »
• Sujet source VIH- :
  • l’agent exposé ne doit pas être inscrit aux urgences
  • il doit contacter la médecine du travail dans les 3 jours pour programmer un suivi sérologique
• Sujet source VIH+ ou sérologie inconnue :
  • déclarer l’accident de travail à l’infirmerie dans les 24 heures
    • indications de traitement post-exposition : cf. tableau 1 : AES Expositions professionnelles

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Tableau
AES : Expositions professionnelles

AES « sexuels »

• Les AES « sexuels » sont orientés, quel que soit leur statut viral, vers le CIDAG qu’ils aient eu ou non une prise en charge initiale aux urgences
• Indications de traitement post-exposition :
  • surtout rapport non protégé, rupture de préservatif : cf. tableau : AES Expositions sexuelles

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Tableau
AES : Expositions sexuelles

• Cas particulier : le viol
  • traitement post-exposition en urgence
    • si la patiente souhaite porter plainte : appeler les Urgences Médico Judiciaires (préserver tout indice, linge souillé, etc)
    • si la patiente ne souhaite pas porter plainte : poursuite de la prise en charge au CIDAG
    • envisager consultation en gynécologie

Dans tous les cas

• Le traitement est à instituer au mieux dans les 4 premières heures après l’incident (pas de prescription après 48 h ; demander alors avis du CiDAG)
• Prendre éventuellement avis auprès d’un infectiologue en cas de situation complexe (Grossesse, risques d’interaction médicamenteuse: contraceptifs oraux, antimigraineux, antiépileptiques, antivitamine K, benzodiazépines, traitement de substitution…, contre-indication au Combivir ou au Kaletra), patient source sous traitement anti rétroviral
• Proposer Gammaglobulines anti-HBS 500 U/mL, si patient non-vacciné ou doute sur statut vaccinal
• Prévoir la vaccination anti-hépatite B
• Vérifier la vaccination antitétanique

Indications de traitement post-exposition

• Tableau : AES Exposition par partage de matériel d’injection

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Tableau
AES : Exposition par partage de matériel d’injection

• Tableau : AES Autres expositions

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Tableau
AES : Autres expositions

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

• Trithérapie à prescrire pour les 4 premiers jours (si indiqué). Sera poursuivie par le CIDAG pour 1 mois
  • Truvada : 1 cp le matin en milieu de repas
  • Kaletra (lopinavir – ritonavir) 200 mg / 50 mg : 2-0-2 en milieu de repas à heures fixes et à 12 heures d’intervalle (contre-indications : insuffisance hépatocellulaire, allergie au médicament)
• Si la première dose se fait la nuit, la seconde aura lieu le matin (dose de charge)
• MAIS si traitement connu de la personne source VIH+, prescrire le même traitement à la personne exposée
   

Devenir / orientation

• Pour AES professionnel :
  • adresser au CIDAG dans les 72 heures pour la suite de prise en charge

ORDONNANCE DE SORTIE

• Traitement antirétroviral pour 5 jours
• Certificat Médical Initial à établir avec mise en soins pour une durée de 6 mois et mentionner la nécessité du suivi sérologique pour cette durée

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Informer le patient de reprendre un médicament vomi dans les 30 min
• Prendre les médicaments à heure fixe. Ne jamais interrompre le traitement pendant les 28 jours
• Les patients ne restant pas à Paris doivent appeler SIDA info service au 0 800 840 800, pour se faire indiquer où être suivi
• Informer des effets indésirables (nausées, vomissements, diarrhée, asthénie, éruption cutanée, douleurs musculaires, vertiges, étourdissements, insomnies, rêves anormaux )
• Conseils de protection vis à vis des partenaires sexuels des sujets exposés
• Adresser le patient vers la médecine du travail dans tous les cas
   

Bibliographie

• Circulaire DGS / DHOS / DRT / DSS n° 2003/165 du 2 avril 2003 relative à la mise en Œuvre d’un traitement antirétroviral après un AES
   

Auteur(s) : Jean-Christophe BOULARD, Ariane DAVOUT

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