Angines

Spécialité : infectieux / orl / pédiatrie /

Points importants

Définition = infection des amygdales palatines voire du pharynx
Etiologie infectieuse = origines virale majoritaire dans 50 à 90% des cas ou bactérienne (streptocoque ß hémolytique du groupe A = SGA)
Rare chez adulte
Test discriminant les angines à SGA = le TDR ou test de diagnostic rapide
Morbi-mortalité corrélée à l’apparition de complications post-streptococciques des angines à SGA : RAA, GNA et complications septiques locales ou générales
Seules les angines à SGA justifient un traitement antibiotique par amoxicilline (en dehors des très exceptionnelles infections à Corynebacterium diphteria, Neisseria gonorrhoeae et à germes anaérobies)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Spécifiques

Fièvre
Odynophagie – dysphagie

Non spécifiques

Vomissements
Céphalées
Altération de l’état général

Signes d’étiologies

Angine à SGA :
- tableau aigu
- fièvre élevée
Angine virale :
- tableau progressif
- fièvre peu élevée
- cortège infectieux ORL viral (rhinorrhée, toux, enrouement)

CONTEXTE

Terrain

Enfant > 3 ans avec pic d’incidence entre 5-15 ans, rare chez adulte (à tout âge)
Immunodéprimé

Antécédents

ORL :
- angines récidivantes
- angine à SGA
- sinusite / amygdalite chronique
Généraux : RAA
Allergique : pénicilline

Traitement

Prise récente d’antibiotiques (dose / durée)

Circonstances de survenue

Epidémie (hiver et début du printemps)
Voyage en zone d’endémie (Afrique, DOM-TOM)
Statut vaccinal en particulier diphtérie / DTPolio
Contage

Facteurs déclenchants

Contage
Contact orogénital
Infection virale ORL

Facteurs risque de RAA

Antécédent personnel de RAA
Et âge 5-25 ans
Et séjours en régions d’endémie de RAA
Ou facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires et économiques, promiscuité, collectivités fermées)
Ou ATCD multiples d’angines à SGA

EXAMEN CLINIQUE

Examen général

Etat général – hydratation
Hyper – hypothermie
Etat hémodynamique et signes de choc périphériques
Évaluation fonctions respiratoires hautes
Clinique en rapport avec terrain immunodéprimé

Signes spécifiques – examen buccal

Angine érythémateuse (la plus fréquente) ou « angine rouge » :
- pharynx et amygdales érythémateux avec hypertrophie amygdalienne
Angine érythémato-pultacée ou « angine blanche » :
- oropharynx érythémateux avec exsudat pultacé (enduit gris jaunâtre, punctiforme ou en traînées, mince et friable, facilement dissocié, ne débordant pas la surface amygdalienne)
Angine vésiculeuse :
- exsulcération revêtement épithélial, succédant à une éruption vésiculeuse fugace au niveau des amygdales et piliers
Angine ulcéreuse :
- ulcération unilatérale, profonde, recouverte d’un enduit nécrotique
Angine pseudo-membraneuse (ou à fausses membranes) :
- fausse membrane nacrée, pouvant déborder la région amygdalienne sur la luette, le voile et ses piliers

Signes d’étiologies – examen buccal

Aspect de l’oropharynx n’est pas prédictif de l’angine à SGA
Angine « rouge » :
- virale
- angine à SGA : signe pathognomonique = purpura voile
- 1er signe d’une scarlatine (angine érythémateuse + énanthème avec langue « framboisée »)
- maladie infectieuse d’origine microbienne
Angine « blanche » ou érythémato-pultacée :
- virale
- angine à SGA
- streptocoque hémolytique non A
- staphylocoque
- pneumocoque
- Pasteurella tularensis (tularémie)
- Toxoplasma gondii (toxoplasmose)
Angine pseudomembraneuse :
- mononucléose Infectieuse (primo-infection à virus Epstein-Barr) : angine érythémato-pultacée + purpura du voile du palais + fausses membranes grisâtres d’aspect nécrotique
- diphtérie (Corynebacterium diphtheriae ou Corynebacterium ulcerans) : fausses membranes blanchâtres, épaisses, adhérentes et hémorragiques + paralysie vélopalatine
- autres, rares : staphylocoques, streptocoques, pneumocoques ou autres syndromes mononucléosiques (CMV, HIV)
Angine ulcéreuse et nécrotique :
- angine de Vincent : mauvais état bucco-dentaire, dysphagie unilatérale, haleine fétide
- chancre syphilitique : ulcération superficielle indolore siégeant le plus souvent à gauche + induration
Angine vésiculeuse :
- angine herpétique – virus herpès simplex : vésicules unilatérales)
- herpangine (virus coxsackie groupe A) : vésicules bilatérales sur le voile du palais + luette + pilier loge amygdalienne ± gingivo-stomatite herpétiforme)
Autres types = angines gangréneuses, nécrotiques :
- germes anaérobies sur terrain débilité (diabète, insuffisance rénale, hémopathies)

Signes régionaux

Adénopathies cervicales :
- consistante unique (angine à SGA)
- polyadénopathies cervicales diffuses (MNI ou HIV)
- adénopathie principale avec adénopathies satellites indolores (chancre syphilitique)

Signes généraux

Cortège viral ORL :
- toux + coryza
- enrouement
- diarrhée
- conjonctivite (angine virale)
Zona du V ou du IX (angine VZV)
Dyspnée laryngée (diphtérie)
Hépatosplénomégalie (MNI)
Asthénie +++ (MNI, diphtérie)
Rash cutané de type urticaire ou roséole ou maculo-papuleux (primo-infection VIH)
Rash scarlatiniforme (angine à SGA)
Rash maculopapulaire après prise de pénicilline (MNI)

Recherche de complications locorégionales

Trismus réflexe + adénopathies cervicales + haleine fétide + voix sourde et nasonnée associée à une asymétrie de l’oropharynx + bombement du voile du palais + oedème de la luette (phlegmon amygdalien)
Inflammation de la région faciale (cellulite cervico-faciale)
Dysphagie, dyspnée inspiratoire fébrile (abcès rétropharyngé)
Douleur à la palpation du sinus maxillaire – écoulement pharyngé postérieur (sinusite maxillaire)
Otalgie (OMA)
Placard inflammatoire rétro-auriculaire (mastoïdite)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

En cas de disponibilité, test de diagnostic rapide :
- test discriminant entre angines à SGA et autres angines, recommandé chez tout patient ayant une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée
- réalisable en box (prélèvement de gorge), résultat rapide (5 minutes)
- sensibilité 95% – spécificité 95%
- réalisation si <a « https:= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » scores-et-echelles= » » « = » »>score de Mac Isaac
  > ou = 2

CIMU

Situations cliniques

Situation A = angine non compliquée sans signes généraux
Situation B = angine non compliquée avec signes généraux
Situation C = angine compliquée (présence d’une complication locorégionale) nécessitant recours ORL en urgence

CIMU

Situation A = tri 5
Situation B = tri 4
Situation C = tri 3

Signes paracliniques

Situation A = angine non compliquée sans signes généraux
Situation B = angine non compliquée avec signes généraux
Situation C = angine compliquée (présence d’une complication locorégionale) nécessitant recours ORL en urgence

BIOLOGIE

Situation A

Prélèvement pharyngé en cas de test de diagnostic rapide négatif et facteur de risque de RAA (cf. chapitre facteurs déclenchants) et en cas d’allergie aux béta-lactamines
En fonction des tableaux cliniques :
- Cas de zona de l’adulte jeune : recherche MST avec sérologie VIH
- En cas de chancre syphilitique : TPHA-VDRL et sérologie VIH + prélèvement pharyngé avec mise en évidence du tréponème (rare) + dépistage partenaire(s)

Situation B

A discuter selon situation clinique :
- présence de signes de déshydratation :
  - ionogramme sanguin – urée – créatinine (troubles natrémie – fonction rénale)
- si fièvre :
  - bilan infectieux standard
  - NFS (hyperleucocytose à PNN)
  - CRP
  - hémocultures
En fonction des tableaux cliniques :
- MNI :
  - NFS : syndrome mononucléosique avec hyperlymphocytose avec des lymphocytes de grande taille hyperbasophiles
  - MNI-test
  - à discuter, bilan hépatique complet (cytolyse hépatique)
- en cas de diphtérie :
  - prélèvement pharyngé envoyé immédiatement au laboratoire à la recherche du bacille de Loeffler puis mise en culture

Situation C

Phlegmon amygdalien :
- bilan infectieux : NFS – CRP
- ± ponction – aspiration (pour bactériologie) par aiguille fine par ORL sous ALR
- bilan préopératoire : TP/TCA – ionogramme sanguin – urée – créatinine – groupe sanguin 1ère détermination – RAI
Cellulite faciale
Abcès rétropharyngé
Mastoïdite
En cas sinusite maxillaire, OMA : pas de biologie

IMAGERIE

Situation A : pas d’imagerie

Situation B : pas d’imagerie

Situation C :

En cas de suspicion abcès rétro-pharyngé ou cellulite de la face : TDM cervico-thoracique avec injection
En cas de suspicion de sinusite maxillaire : radiographie des sinus de face et de profil ± TDM facial à distance
En cas de suspicion mastoïdite : TDM du rocher

Diagnostic étiologique

Virus (50 à 90% des cas)

Adénovirus (5%)
Rhinovirus
Virus parainfluenzae
Herpes simplex (5%)
Epstein- Barr virus
CMV
VIH

Bactéries

Streptocoque béta-hémolytique groupe A (15% angines)
Streptocoque Groupe C, G et F (10%)
Arcanobacterium (Corynebacterium) hemolyticus (5%) : scarlatine-like
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Neisseria gonorrhoeae
Haemophilus Influenzae
Diphteria Corynebacterium
Autres = Francisella tularensis, Yersinia, Corynebacterium ulcerans

Diagnostic différentiel

Cancer de l’amygdale : ulcération amygdalienne persistante
Angine de Duguet (dans tableau fièvre typhoïde) : ulcérations superficielles longitudinales et indolores des piliers antérieurs du voile du palais
Allergie
RGO
Épiglottite
Brûlure par toxiques chimiques
Aphtose (maladie de Behçet)
Zona pharyngien (atteinte du nerf glosso-pharyngien)
Manifestations buccopharyngées d’une hémopathie, conséquence d’une neutropénie

Traitement

Situation A = angine non compliquée sans signes généraux
Situation B = angine non compliquée avec signes généraux
Situation C = angine compliquée (présence d’une complication locorégionale) nécessitant recours ORL en urgence

Situation A et test de diagnostic rapide négatif = angine virale

Réhydratation per os
Antalgiques de pallier I ou II per os
En cas de dysphagie intense, application locale pharyngée, en dehors des repas, de gel de xylocaïne
En cas de chancre syphilitique :
- benzathine-pénicilline G 2,4 millions unités IM en injection unique
- en cas d’allergie pénicilline : doxycycline 100mg x 2 / jour pendant 15 jours
- en cas de patient VIH + : benzathine-pénicilline G 2,4 millions unités x 1 / sem pendant 3 semaines

Situation A et test de diagnostic rapide positif = angine à SGA

Réhydratation per os
Antalgiques de pallier I ou II per os
En cas de dysphagie intense, application locale pharyngée, en dehors des repas, de gel de xylocaïne
Traitement spécifique = à instaurer dans les 9 jours suivants l’apparition des signes :
- amoxicilline adulte 1 gx 2/ j pendant 6 jours
- en cas d’allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines :
  - céfuroxime-axétil 250 mg x 2/ j pendant 4 jours
  - proxétil 100 mg x 2/ j pendant 5 jours
  - céfotiam-hexétil 200 mg x 2/ j pendant 5 jours
- en cas d’allergie aux blactamines : macrolides ou kétolides après réalisation d’un prélèvement pharyngé en raison du taux de résistances élevé des SGA (16-31%)
  - azithromycine 500 mgx1/j pendant 3 jours
  - josamycine 1 gx2/j pendant 5 jours
  - télithromycine 800 mgx1/j pendant 5j
  - ou pristinamycine 1gx2/jour pendant ³ 8 jours

Situation B (angine non compliquée avec signes généraux)

Mesures symptomatiques :
- réhydratation IV
- antipyrétiques IV
- antalgiques pallier II, rarement pallier III
- en cas de dysphagie intense, application locale pharyngée, en dehors des repas, de gel de xylocaïne
- à jeun, puis reprise progressive de l’alimentation liquide puis solide
Traitement spécifique :
- même schéma d’antibiothérapie que la situation A – en dehors du tableau ORL angine virale
- en cas de diphtérie :
  - sérothérapie antidiphtérique
  - antibiothérapie par pénicilline G 50 000 à 100 000UI/kg/j toutes les 6 à 8 heures pendant 14 jours (si allergie, érythromycine 1g en IV en 60 min 2 fois/j
  - isolement respiratoire sans attendre les résultats bactériologiques
  - IOT en cas de détresse respiratoire
- en cas d’angine de Vincent :
  - pénicilline amoxicilline 1g en IV en 30 à 60 min
  - ± métronidazole 1g en IV en 30 à 60 min par 500mg

Situation C (angine compliquée)

Nécessite le recours ORL en urgence
Phlegmon amygdalien :
- antibiothérapie
  - amoxicilline – acide clavulanique 1g IV en 30 min
  - ou C3G céftriaxone 1 à 2 g en IV en 5 à 15 min
  - + métronidazole 1g en IV en 30 à 60 min par 500mg
- chirurgie ORL pour simple ponction – aspiration ou incision – drainage si abcès collecté (incision verticale du pilier antérieur, suivie d’un débridement à la pince)
Cellulite cervico-faciale
Abcès rétro-pharyngé
Mastoïdite
Exceptés = Sinusite, OMA

Surveillance

Situation A (angine non compliquée sans signes généraux)

Clinique : tolérance clinique
Paraclinique : pas de surveillance

Situation B (angine non compliquée avec signes généraux)

Clinique :
- tolérance clinique
- en cas de diphtérie, surveillance paramètres respiratoire (SpO₂ – FR) + dyspnée + signes de lutte respiratoire
Paraclinique : pas de surveillance

Situation C (angine compliquée)
Phlegmon amygdalien, cellulite face, abcès rétro-pharyngé, sinusite, OMA, mastoïdite

Clinique :
- douleur/h
- T°/4h

Devenir / orientation

Situation A = angine non compliquée sans signes généraux
Situation B = angine non compliquée avec signes généraux
Situation C = angine compliquée (présence d’une complication locorégionale) nécessitant recours ORL en urgence

CRITERES DE SORTIE DU SAU

Situation A = angine virale – à SGA sans signes généraux
Situation B = situation angine virale avec signes généraux à discuter
Situation C = sinusite maxillaire, OMA

CRITERES D’ADMISSION

Situation B (angine non compliquée avec signes généraux)

NB : si suspicion de diphtérie : isolement respiratoire immédiat nécessaire – maladie à déclaration obligatoire DDAS (en cas d’isolement Corynebacterium diphtheriae ou Corynebacterium ulcerans et mise en évidence de la toxine)

Situation C (angine compliquée)

En service ORL et/ou soins intensifs

ORDONNANCE DE SORTIE

(cf traitement)

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Situation A (angine non compliquée sans signes généraux)

Reconsulter en ORL ou aux urgences en cas de persistance des symptômes après 72h d’antibiothérapie bien conduite et en cas d’échec clinique
En cas d’angine à SGA, les patients ne sont plus contagieux 24h après le début du traitement antibiotique (évolution favorable en 3-4 jours)
Respecter la posologie (dose et nombre de prises journalières) et la durée du traitement – pas d’automédication par AINS, ni corticoïdes, ni aspirine (risque de syndrome de Reye dans la situation A avec test de diagnostic rapide négatif)
Surveillance des complications à distance d’une angine à SGA :
- glomérulonéphrite aiguë :
  - 1/100.000 angines non traitées
  - délai entre 10 à 20 jours
  - prévoir bandelette urinaire à 3 semaines (recherche protéinurie)
- RAA :
  - 1/400 angines non traitées
  - délai entre 15 à 20 jours = relation inverse entre gravité de l’atteinte articulaire et risque de développement d’une atteinte cardiaque
  - surveillance par le médecin traitant de signes articulaires (poly / monoarthrites) et apparition d’un souffle cardiaque (insuffisance préférentiellement mitrale)
- exceptionnelles :
  - chorée de Sydenham
  - nodosités de Meynet
En cas de chancre syphilitique et sérologie VIH positive, dépistage et traitement des partenaires
Indication à une amygdalectomie (à distance de l’épisode aigu sans urgence) en cas d’angine à répétition (= 4/an), pathologies obstructives de l’oropharynx (syndrome d’apnée sommeil)

Situation B (angine non compliquée avec signes généraux)

En cas de phlegmon amygdalien, à distance, indication d’une amygdalectomie
En cas d’angine de Vincent, à distance, soins dentaires
En cas de cas avéré de diphtérie (isolement de Corynebacterium diphtheriae ou Corynebacterium ulcerans et mise en évidence de toxine) :
- remise à jour de la vaccination antidiphtérique dT
  - à concentration réduite préconisée chez une personne en contact étroit
  - à concentration normale chez les enfants : sauf si on peut retrouver une vaccination avec au moins les doses, dont la dernière date de moins d’un an, sinon doses additionnelles pour compléter la protection vaccinale
- traitement prophylactique par érythromycine quel que soit le statut vaccinal

Mécanisme / description

Angine

Transmission par voie aérienne
Incubation 2-5 jours
Invasion locale par production de protéases et de toxines extra-cellulaires

Rhumatisme articulaire aigu

Mécanisme encore incertain
Certaines protéines de membrane du SGA sont similaires aux antigènes des sarcomères myocardiques et des valves cardiaques
Réponse immunitaire retardée lors d’une angine à SGA sur structures cibles (myocarde – valves cardiaques)
Production de toxines et réponse immunitaire anormale contre l’hôte

Glomérulonéphrite aiguë

Mécanisme encore incertain
Formation de complexes antigène-anticorps contenant antigène streptococcique
Affinité pour les glomérules rénaux
Dépôt au niveau des glomérules rénaux en raison de la taille des complexes
Activation du complément et réaction inflammatoire locale

Algorithme

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Algorithme
Algorithme : angine aiguë

Bibliographie

Recommandations de l’AFSSAPS 2005 : infections des voies respiratoires hautes, Christian Chidiac
Recommandations pour l’antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes, AFSSAPS 2005. www.orl-france.org
Guide des vaccinations, édition 2006, dossier Varia, www.inpes.sante.fr
Le Pajolec C., Angines, p. 1248 – 1250 in Urgences médico-chirurgicales adulte Carli, Riou, Télion – 2e édition, édition Arnette
Harold K Simon, Pharyngitis, 2008, www.emedicine.com
John R Acerra, Pharyngitis, 2007, www.emedicine.com
Koko Aung, Viral pharyngitis, 2008, www.emedicine.com
Duvuru Geetha, Glomerulonephritis poststreptococcal, 2008, www.emedicine.com

Auteur(s) : Hélène BELLANGER, Albéric GAYET