Embolie pulmonaire

Spécialité : cardiologie / vasculaire /

Points importants

Pathologie fréquente (40 000 cas par an en France) dont l’incidence augmente de façon exponentielle avec l’âge
Les décès par EP restent très fréquents, la majorité étant secondaires à des EP méconnues
Une EP doit être évoquée devant toute dyspnée ou douleur thoracique non formellement expliquée
Toute suspicion clinique doit conduire à des investigations et à un diagnostic de certitude (exclusion ou confirmation)
Le logiciel SPEED téléchargeable sur
<a « http:= » » www.thrombus.fr »= » »>www.thrombus.fr
peut être une aide.
L’appréciation du niveau de probabilité clinique (faible, intermédiaire, fort) est impératif pour guider la démarche diagnostique
En cas de forte probabilité clinique, le traitement anticoagulant doit être débuté sans attendre le résultat des examens complémentaires
Lorsque la probabilité clinique est faible, un dosage des D-dimères permet d’exclure le diagnostic, lorsque la probabilité est intermédiaire, uniquement les tests très sensibles en particulier ELISA permettent d’exclure une EP de façon fiable et un test D-dimère est inutile si la probabilité clinique est forte
Un angioscanner positif ou une échographie veineuse montrant une thrombose proximale permettent de retenir le diagnostic
Un angioscanner multibarette négatif permet d’exclure une EP, seul si la probabilité clinique n’est pas forte, en association avec une échographie veineuse négative si la probabilité clinique est forte
La gravité est appréciée par l’état hémodynamique, le contexte ( score PESI
) et éventuellement les marqueurs biologiques de souffrance cardiaque (Pro-BNP, troponine) et la taille du ventricule droit
Une fibrinolyse est indiquée en cas d’état de choc
Dans les autres cas, le traitement repose sur une anticoagulation par HBPM ou fondaparinux, l’héparine normofractionnée en IVSE étant réservée aux patients en insuffisance rénale ou instables

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Fièvre (rare mais possible)
Sueurs
Angoisse

Spécifiques

Dyspnée (brutale ou progressive)
Douleur thoracique (respirodépendante de type pariétopleural ou de type angineux)
Douleur abdominale (hypochondre)
Douleur lombaire
Malaise (lipothymie, syncope)
Hémoptysie (rarement massive)
Douleur d’un mollet
Arrêt cardiaque

CONTEXTE

Terrain

Age (augmentation exponentielle après 50 ans)
Obésité
Grossesse ou post-partum
Insuffisance veineuse (varices, dermite ocre, ulcères veineux)

Traitement usuel

Contraception orale (oestroprogestatifs)
Traitement hormonal
Traitement neuroleptique ou antidépresseur

Antécédents

ATCD thrombo-emboliques personnels
ATCD thrombo-emboliques familiaux premier degré sans facteur favorisant
Cancer actif
Pathologie inflammatoire chronique (lupus, Behçet)
Insuffisance cardiaque congestive
Déficit neurologique incluant un membre inférieur (datant de moins de 3 mois)
Thrombophilie biologique connue

Facteurs de risque

Eléments récents (dans le dernier mois) :
- alitement
- hospitalisation
- intervention chirurgicale
- traumatisme d’un membre inférieur
- immobilisation d’un membre inférieur (plâtre)
- long voyage (> 6 heures)
- abord veineux central (pace maker, cathétérisme…)
. Facteurs de risque de mortalité :
- cf. Score PESI

EXAMEN CLINIQUE

Pulmonaire

Cyanose (rarement marquée)
Tachypnée (prendre la FR sur 1 min)

Cardio-vasculaire

Tachycardie
HoTA (signe de gravité)

Signes d’insuffisance cardiaque droite par coeur pulmonaire aigu (signe de gravité)

Galop droit
Eclat du B2 au foyer pulmonaire
Souffle systolique d’insuffisance tricuspidienne
Hépatomégalie douloureuse
Reflux hépato-jugulaire ou turgescence jugulaire

Signes de thrombose veineuse

Œdème d’un mollet (différence de diamètre > 2 cm)
Œdème asymétrique de l’ensemble d’un membre inférieur
Douleur à la palpation profonde du mollet en regard du réseau veineux profond

Signes d’insuffisance veineuse chronique

Varices
Dermite ocre

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂

Souvent modérement diminuée
Parfois normale

ECG

Permet d’éliminer un SCA
Habituellement normal ou anomalies non spécifiques
Tachycardie sinusale, tachyarythmie (ACFA)
Signes de coeur pulmonaire aigu :
- onde P pulmonaire
- déviation axiale droite
- bloc de branche droit
- S1Q3T3 (peu fréquent et non spécifique pour affirmer ou infirmer le diagnostic)

ESTIMATION DE LA PROBABILITE CLINIQUE

Indispensable pour guider la prise en charge diagnostique et interpréter les résultats des examens
Estimation à l’aide d’un score :
- <score révisé de Genève
- score de Wells
Estimation empirique (probabilité faible – intermédiaire – forte)

CIMU

Tri 2 => installation en SAUV

Si suspicion d’embolie pulmonaire avec signes de gravité :
- HoTA
- sensation de mort imminente
- détresse respiratoire
- syncope, lipothymie
- tachycardie > 120/min

Tri 3 => installation sur brancard – box

Si suspicion d’embolie pulmonaire sans signes de gravité

Signes paracliniques

EXAMENS PARACLINIQUES COURANTS (ASPECIFIQUES)

Biologiques

NFS plaquettes (évaluation préthérapeutique)
TP, TCA (évaluation préthérapeutique – exceptionnellement utile)
INR (si patient sous anticoagulant)
Ionogramme sanguin, urémie, créatininémie (recherche d’une contre-indication à un angioscanner et aux HBPM)
Gaz du sang artériels non systématiques (aident peu au diagnostic – peuvent être normaux – effet shunt présent dans la plupart des pathologies respiratoires : pneumopathie, insuffisance cardiaque, asthme…) :
- hypoxémie par effet shunt (PaO₂ + PCO₂ < 120 mmHg)
- alcalose respiratoire
- acidose métabolique si état de choc (dans ce cas, calculer le trou anionique et demander les lactates
Lactates (si état de choc – signe de gravité)

Imagerie

Radio de thorax (au lit si signe de gravité) :
- permet d’exclure une autre cause évidente (pneumopathie, pneumothorax…)
- le plus souvent normale (dyspnée importante et RP normale = en faveur d’une EP) ou anomalie parenchymateuse non spécifique
- signes possibles :
  - atélectasie
  - épanchement pleural
  - infarctus pulmonaire (opacité à base pleurale = bosse de Hampton)
  - surélévation d’une coupole diaphragmatique
  - oligémie focale (signe de Westermark)

PARACLINIQUES SPECIFIQUES

Le choix de la stratégie diagnostique appropriée doit tenir compte de la probabilité clinique ainsi que l’interprétation des résultats des tests
Une aide peut être apportée par le logiciel SPEED téléchargeable sur www.thrombus.fr

Biologiques

D-dimères :
- valeur uniquement en cas de test négatif (< 500 ng/mL)
- pas de valeur chez les patients anticoagulés
- pas d’intérêt lorsqu’il y a plusieurs (2 ou plus) éléments majorant le taux de D-dimères :
  - âge > 75 ans
  - cancer actif
  - 2e et 3e trimestres de grossesse
  - post-partum
  - traumatisme sévère
  - sepsis ou pathologie inflammatoire en poussée
  - chirurgie récente
- interprétation : tenir compte de la probabilité clinique et de la technique de dosage utilisée :
  - probabilité clinique faible : un dosage des D-dimères négatif permet d’exclure le diagnostic
  - probabilité clinique intermédiaire : uniquement les tests très sensibles en particulier ELISA permettent d’exclure une EP de façon fiable en cas de négativité
  - probabilité clinique forte : un test D-dimère est inutile et non fiable

Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion

Principes et signes retrouvés :
- injection IV d’agrégats d’albumine marqués au 99 mTechnécium qui vont obstruer pendant quelques heures une fraction du réseau précapillaire pulmonaire, complétée éventuellement d’une scintigraphie de ventilation consistant à faire inhaler au patient un gaz radioactif ou des aérosols marqués. La distribution de ces particules est analysée par gamma caméra sur au moins 6 incidences pour la perfusion et 3 pour la ventilation
- une EP se traduit par un défaut de perfusion d’autant plus évocateur qu’il est important et n’est pas associé à des anomalies de ventilation dans le même territoire. Le résultat n’est pas « présence ou absence d’EP » mais présenté en terme de probabilité
Valeurs diagnostiques :
- une scintigraphie normale permet d’exclure une EP et une scintigraphie quasi normale si la probabilité clinique n’est pas forte (rapport de vraisemblance [RV] 0,05)
- une scintigraphie de faible probabilité permet d’exclure une EP uniquement si la probabilité clinique est faible (30% des résultats ; RV 0,36)
- une scintigraphie de probabilité intermédiaire n’a pas de valeur diagnostique (30% des résultats ; RV 1,20)
- une scintigraphie de forte probabilité (au moins 2 défauts de perfusion segmentaires) permet de confirmer le diagnostic si la probabilité clinique n’est pas faible (RV 18,3)
Indications préférentielles :
- femme enceinte sans antécédent respiratoire
- insuffisant rénal
Contre-indications :
- pas de contre indication absolue
- peu intéressante chez les patients ayant des antécédents pulmonaires car résultats souvent intermédiaires (BPCO, asthme, anomalie radiologique…)

Angioscanner

Principes et signes retrouvés :
- injecter d’un produit de contraste par voie veineuse périphérique et réalisation de coupes scanographiques avec acquisition spiralée permettant une reconstruction volumique. Plus le nombre de barettes d’acquisition est important (4 ou plus), plus il est possible de faire des coupes fines en un temps moindre et de limiter les artéfacts respiratoires
- une EP se traduit par un défaut d’opacification de la lumière vasculaire sur plusieurs coupes concordantes : images en rail, en cocarde, arrêt cupuliforme…
- le scanner permet d’analyser la taille des ventricules à la recherche d’une dilatation du ventricule droit (signe de gravité)
Valeurs diagnostiques :
- un angioscanner de bonne qualité mettant en évidence un défect endovasculaire dans une artère segmentaire ou supra permet de confirmer le diagnostic de façon fiable (RV 24,1)
- un angioscanner monobarette négatif permet d’exclure une EP si la probabilité clinique est faible (RV 0,11) ou qu’il est associé à une exploration veineuse des membres inférieurs (échographie doppler ou phléboscanner) négative et que la probabilité clinique n’est pas forte (RV 0,04)
- un angioscanner multibarette négatif permet d’exclure une EP si la probabilité clinique n’est pas forte (RV 0,05) ou qu’il est associé à un autre examen négatif (échodoppler)
Indications préférentielles :
- en première intention en cas de probabilité clinique forte
- en cas de D-dimères positifs
Contre-indications :
- insuffisance rénale sévère non dialysée
- allergie avérée aux produits de contraste iodés
- insuffisance cardiaque décompensée (OAP)
Cas particulier : Grossesse
- irradiation foetale minime si on met un tablier de plomb pour protéger le foetus (moindre que la scintigraphie)
- risque théorique de cancer du sein lié à l’irradiation des glandes mammaires en remaniement
- pendant le 3e trimestre, prévenir du risque théorique et rechercher systématiquement une hypothyroidie chez le nouveau né (transitoire)

Echographie de compression, échodoppler et phléboscanner des membres inférieurs

Principes et signes retrouvés :
- l’échographie en temps réel associée ou non au doppler permet d’examiner le réseau veineux et de mettre en évidence un thrombus par la non compressibilité de la veine sous la sonde
- le phléboscanner consiste, le plus souvent au décours d’un angioscanner thoracique, à réaliser des coupes scanographiques abdomino-pelviennes et des membres inférieurs afin d’analyser la veine cave inférieure, les veines iliaques, fémorales, poplitées et parfois sous-poplitées. Une thrombose se traduit par un défaut d’opacification
Valeurs diagnostiques :
- les valeurs diagnostiques du phléboscanner sont mal connues et assimilées à celles de l’échographie veineuse
- la mise en évidence d’une thrombose veineuse profonde proximale (veine poplitée ou supra) permet de retenir le diagnostic si la probabilité clinique n’est pas faible (RV 18,2)
- la mise en évidence d’une thrombose distale n’a pas de valeur de confirmation de façon isolée (RV 3,6)
- un examen négatif n’a pas de valeur diagnostique de façon isolée (RV 0,67)
- en cas de probabilité clinique non forte, l’absence de thrombose veineuse proximale associée à un angioscanner monobarette négatif ou à une scintigraphie pulmonaire non diagnostique (probabilité scintigraphique faible ou intermédiaire) permet d’exclure le diagnostic d’EP (RV 0,04)
Indications préférentielles en première intention :
- signes cliniques de phlébite
- grossesse
- angioscanner contre-indiqué et scintigraphie non disponible
Indications préférentielles en complément :
- probabilité clinique forte : angioscanner multibarette négatif/scintigraphie quasi normale
- probabilité clinique forte ou intermédiaire : angioscanner monobarette négatif/scintigraphie de probabilité faible
Contre-indications :
- aucune

Angiographie pulmonaire conventionnelle

Principes et signes retrouvés :
- injection d’un produit de contraste de façon sélective dans les troncs de l’artère pulmonaire avec enregistrement sur des films radiographiques ou une analyse numérisée
- le diagnostic positif repose sur un défaut d’opacification endoluminale ou un arrêt cupuliforme du produit de contraste dans une artère de calibre > 2 mm
Performances diagnostiques :
- considérée comme examen de référence : un examen négatif permettant d’exclure le diagnostic et un examen positif de le retenir
- ces valeurs diagnostiques seraient équivalentes à celle d’un angioscanner multibarette si celui-ci est réalisé et interprété dans des conditions optimales (ce qui est exceptionnel en situation d’urgence)
Indications préférentielles :
- absence d’accès à un examen moins invasif
Contre-indications :
- insuffisance rénale sévère non dialysée
- allergie avérée aux produits de contraste iodés
- insuffisance cardiaque décompensée

Echographie cardiaque trans-thoracique

. Principes et signes retrouvés :
- recherche d’un thrombus dans les cavités droites ou le tronc de l’artère pulmonaire (exceptionnel)
- recherche de signes de coeur pulmonaire aigu (dilatation du ventricule droit [rapport VD/VG supérieur à 0,60], HTAP, septum paradoxal)
Performances diagnostiques :
- la mise en évidence d’un coeur pulmonaire aigu (chez un patient sans antécédent cardiopulmonaire) permet de retenir si la probabilité clinique est forte (RV 5)
- l’absence de coeur pulmonaire aigu n’a pas de valeur d’exclusion (RV 0,59) sauf en cas d’état de choc où elle permet d’exclure une EP comme cause de la défaillance hémodynamique
- en cas d’EP confirmée, la mise en évidence d’un coeur pulmonaire aigu est un signe de gravité
Indications préférentielles :
- suspicion d’embolie pulmonaire chez un patient en état de choc
- forte suspicion clinique avec signes d’insuffisance cardiaque droite (si le scanner n’est pas accessible rapidement ou contre-indiqué)
- analyse de gravité en cas d’EP confirmée
Contre-indications :
- aucune

ANALYSE DE GRAVITE

L’analyse de gravité est indispensable à la prise en charge thérapeutique

Evaluation clinique

Recherche de signe de choc :
- HoTA – Marbrures
- la présence d’une HoTA caractérise une EP grave à très haut risque de décès

Analyse clinique et du contexte

Calcul du scores-et-echelles scores-et-echelles scores-et-echelles score PESI
(Pulmonary Embolism Severity Index) :
- stratification du risque :
  - classe 1 (score < 65) et 2 (66 à 85) : faible risque évolutif avec mortalité < 3% à 1 mois
  - classe 3 (106 à 85) et 4 (106 à 125) : risque intermédiaire
  - classe 5 (> 125) : risque élevé avec mortalité > 10% à 1 mois

Analyse paraclinique

Dosage du BNP ou du NT-proBNP :
- une élévation témoigne d’un risque intermédiaire
Dosage de la troponine :
- une élévation de la troponine témoigne d’un risque intermédiaire
Recherche d’un coeur pulmonaire aigu à l’échographie ou sur l’angioscanner :
- une dilatation du VD associée à une augmentation du BNP, NT-proBNP ou de la troponine témoigne d’un risque élevé

Diagnostic étiologique

Voir facteurs favorisants dans l’onglet « Présentation clinique »

Diagnostic différentiel

Pneumopathie
Décompensation de BPCO
Insuffisance cardiaque
Asthme
Pneumothorax
Dissection aortique
Péricardite
Infarctus myocardique
Fracture de côte
Anxiété
Douleur pariétale

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale (EP suspectée)

Oxygénothérapie si besoin : QSP SpO₂ > 93%
En cas d’HoTA :
- pose d’une voie veineuse et perfusion de NaCl 0,9%
- expansion volémique modérée (500 à 1000 mL de NaCl 0,9%)
- dobutamine IVSE en première intention en l’absence d’amélioration
- si choc persistant => noradrénaline IVSE
En cas de détresse respiratoire :
- oxygénothérapie à haut débit au masque à haute concentration
- ventilation non invasive en l’absence d’amélioration
- intubation et ventilation assistée en l’absence d’amélioration
En cas de forte suspicion d’EP :
- repos strict au lit
- initiation d’un traitement anticoagulant sans attendre confirmation

Traitement (EP confirmée)

Il dépend de la stratification du risque (analyse de gravité)
EP à très haut risque (HoTA – état de choc) :
- repos strict au lit
- fibrinolyse IV
- embolectomie chirurgicale ou endovasculaire : en cas d’échec ou de contre-indication de la fibrinolyse
- monitorage non invasif
EP à risque élevé (pas d’HoTA mais défaillance cardiaque droite) :
- repos strict au lit
- héparine normofractionnée IV (bolus et IVSE)
- monitorage non invasif
EP à risque intermédiaire (pas d’HoTA, pas de signe de défaillance droite mais contexte à risque : scores-et-echelles scores-et-echelles scores-et-echelles score PESI
> 85) :
- repos au lit jusqu’à la mise en place du traitement
- monitorage non invasif non obligatoire
- anticoagulation initiale :
  - HBPM ou fondaparinux
  - HNF en cas de contre-indication (insuffisance rénale)
- AVK (à débuter dès J1)
- contention veineuse si thrombose veineuse confirmée ou suspectée
- filtre cave en cas de contre-indication au traitement anticoagulant ou de récidive malgré un traitement bien conduit
EP à risque faible (pas d’HoTA, pas de signe de défaillance droite, pas de contexte à risque : scores-et-echelles scores-et-echelles scores-et-echelles score PESI
< 86) :
- lever dès l’instauration du traitement
- anticoagulation initiale :
  - HBPM ou fondaparinux
  - HNF en cas de contre-indication (insuffisance rénale)
- AVK (à débuter dès J0)
- contention veineuse si thrombose veineuse confirmée ou suspectée
- filtre cave en cas de contre indication au traitement anticoagulant ou de récidive malgré un traitement bien conduit

MEDICAMENTS

Anticoagulants

Héparinoïde de synthèse :
- Fondaparinux (Arixtra) :
  - 5 mg/24 h, 1 fois par jour en SC si poids < 50 kg
  - 7,5 mg/24 h, 1 fois par jour en SC si poids entre 50 et 100 kg
  - 10 mg/24 h, 1 fois par jour en SC si poids > 100 kg
  - contre-indications principales : insuffisance rénale (clairance < 30 mL/min)/thrombopénie à l’héparine/hémorragie
  - surveillance : pas de contrôle de l’activité antiXa/numération plaquettaire avant traitement mais pas de contrôle ultérieur systématique
- héparine de bas poids moléculaire :
  - Tinzaparine (Innohep) : 175 UI anti-Xa/kg, 1 fois par jour en SC (soit poids-10 x 100 mL/j)
  - Enoxaparine (lovenox) : 100 UI/kg SC/12 h soit deux injections par 24 h de 0,1 mL pour 10 kg
- autres HBPM :
  - pas d’AMM dans l’EP
  - contre-indications principales : insuffisance rénale (clairance < 30 mL/min) / thrombopénie à l’héparine ou antécédent de thrombopénie à l’héparine/Hémorragie
  - surveillance : contrôle activité antiXa (souhaitable si : poids extrême/insuffisance rénale modérée (clairance entre 30 et 60 ml/min)/saignement/réalisation 4 heures après la deuxième injection/activité cible : tinzaparine : 0,87 +/- 0,15 UI/mL ; enoxaparine : 1,20 +/- 0,15 UI/mL
  - numération plaquettaire
  - avant traitement et 2 fois par semaine
Héparine non fractionnée :
- héparine sodique IV : bolus = 80-100 U/kg IV sur 10 min puis 400-500 U/kg/24 h en IVSE (Posologie plus faible en cas d’insuffisance rénale)
  - adapter la posologie sur l’héparinémie (activité antiXa cible 0,3 à 0,6) ou le TCA (cible 2 à 3 fois le témoin) contrôlés 4 à 6 h après chaque modification et toutes les 24 h
- héparine calcique SC : 150 UI/kg x 3/24 h
  - adapter la posologie sur l’héparinémie (activité antiXa cible 0,3 à 0,6) ou le TCA (cible 2 à 3 fois le témoin) contrôlés 4 h après la deuxième injection de chaque modification
- contre-indications principales :
  - thrombopénie à l’héparine ou antécédent de thrombopénie à l’héparine
  - hémorragie
- surveillance :
  - héparinémie ou TCA
  - numération plaquettaire (2 fois par semaine)

Thrombolytiques

Alteplase (Actilyse) : 100 mg IVSE sur 2 h
Reteplase (Rapilysin) : 10 UI IVSE sur 30 min x 2
- contre-indications principales :
  - hémorragie active ou récente
  - affection néoplasique évolutive cérébrale ou médullaire
  - intervention neurochirurgicale, oculaire ou médullaire < 3 semaines
  - AVC hémorragique récent
  - traumatisme crânien grave

Antivitamine K

Warfarine (Coumadine) :
- 8 mg per os dose de départ pour adulte jeune
- 4 mg per os dose de départ pour personne âgée ou de poids < 50 kg
Fluindione (Préviscan) :
- 1 cp 20 mg per os dose de départ pour adulte jeune
- ½ cp dose de départ 10 mg dose de départ pour personne âgée ou de poids < 50 kg
Début possible dès J0
Surveillance :
- posologie à ajuster sur l’INR (cible entre 2 et 3) contrôlé tous les 2 ou 3 jours jusqu’à équilibre puis régulièrement
Contre-indications :
- hémorragie active ou récente
- situation à risque hémorragique important
- néoplasie active (préférer un traitement par HBPM prolongé)
- hypersensibilité connue

Dobutamine : commencer à 5 µ/kg/min IVSE

Noradrénaline : commencer à 0,25 mg/h IVSE

Surveillance

CLINIQUE

FR, PA, FC, SpO₂/h
Scope
Diurèse/4 h

PARACLINIQUE

Si HBPM

Activité anti-XA seulement si insuffisance rénale chronique, sujet âgé, obésité
Plaquettes à J3-J5 (2 fois par semaine)

Si HNF

TCA à H+4 après début d’administration puis tous les jours et 6 heures après changement de dose

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

EP avec signe de choc ou détresse respiratoire : hospitalisation en réanimation ou unité de surveillance continue (appel précoce au réanimateur)
EP à risque élevé (défaillance cardiaque droite) : hospitalisation en unité de surveillance continue
EP à risque intermédiaire (pas de signe de détresse ni défaillance cardiaque droite mais contexte à risque, personne âgée…) : hospitalisation en milieu médical
EP à faible risque ( score PESI
< 86) : UHCD en vue d’une sortie rapide ou hospitalisation en milieu médical

CRITERES DE SORTIE

Traitement à domicile possible si

EP à faible risque de décès, de récidive ou hémorragique ( score PESI
< 86)
Etat clinique stable
Absence de pathologie associée nécessitant l’hospitalisation
Fonction rénale normale
Injection à domicile organisée (infirmière)
Surveillance de l’International Normalized Ratio et de l’adaptation de la posologie des antivitamines K organisée (médecin traitant contacté)
Téléphone en cas de saignement ou de signes de récidive
Education du malade avec bonne compréhension de la maladie, des signes de récidive et de la surveillance biologique
Observance a priori bonne

ORDONNANCE DE SORTIE

Traitement

HBPM ou fondaparinux (jusqu’à équilibre des AVK – en pratique pendant 8 à 10 jours)
AVK (warfarine ou fluindione)
Bas de contention adaptés
Surveillance biologique :
- NFS, plaquettes 2 fois par semaine pendant 2 semaines
- INR à J3, J6…
Soins infirmiers : injection à domicile ou éducation du patient aux auto-injections

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Observance
Risques liés aux interactions médicamenteuses
Surveillance des symptômes compatibles avec une récidive
Surveillance symptômes compatibles avec une hémorragie

Mécanisme / description

Physiologiquement, il existe un équilibre entre la formation de microthrombi (globules rouges, plaquettes, fibrine) permettant l’hémostase locale et la lyse de ces microthrombi dans la circulation veineuse
Dans les conditions pathologiques (stase veineuse, hypercoagulabilité, inflammation de la paroi vasculaire), cette hémostase locale est perturbée et peut entraîner la formation d’un thrombus important qui peut conduire à la formation d’emboles de grosses tailles qui vont rester bloquer au niveau des vaisseaux pulmonaires
L’embolie pulmonaire a le plus souvent pour origine des thrombi des membres inférieurs et du pelvis
Les thrombi viennent se bloquer au niveau des branches de l’artère pulmonaire. Il s’agit le plus souvent de phénomènes multiples répétés et non pas d’un seul épisode embolique

Algorithme

Algorithme embolie pulmonaire

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Algorithme
Algorithme : embolie pulmonaire

Bibliographie

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