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Traumatisme facial

Spécialité : pediatrie / traumatologie /

Points importants

  • Parfois spectaculaire mais rarement vital

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS 

  • Sensation de craquement lors du choc
  • Douleur spontanée 
  • Gênes fonctionnelles :
    • manducatrice :
      • impression de perte de l’articulé dentaire
      • limitation d’ouverture de bouche
      • déplacements dentaires
      • pertes de dents
      • mobilités dentaires
      • désadaptation de prothèses dentaires
      • difficultés de déglutition, etc.
    • visuelle :
      • modification de l’acuité visuelle
      • diplopie
    • respiratoire nasale :
      • obstruction nasale uni ou bilatérale partielle ou complète
      • perte d’odorat
      • épistaxis
    • phonatoire

CONTEXTE 

Terrain 

  • Le plus souvent, hommes jeunes (18–25 ans)

Traitement usuel 

  • Traitement anticoagulant, anti-aggrégant 

Antécédents

  • Troubles de la coagulation

Circonstances de survenue

  • Accident de la voie publique, de rixes, accidents de sport, accidents domestiques
  • Date et heure du traumatisme
  • Point d’impact : latéro ou centro-facial 
  • Direction et intensité du choc

EXAMEN CLINIQUE 

Savoir dépister immédiatement 

  • Hémorragies massives :
    • plaies vasculaires
    • épistaxis ou plaie chez un patient sous anticoagulants
    • plaie du scalp chez la personne âgée vue tardivement
    • fracas facial hémorragique (1/3 médian de la face)
  • Asphyxie :
    • glossoptose sur fracture bifocale de la symphyse mandibulaire
    • corps étrangers (fragments de prothèses dentaires fracturées, fragments dentaires)
    • caillots

Toujours éliminer des lésions associées à ne pas méconnaitre devant le tableau facial 

  • Lésions neuro-chirurgicales
  • Lésions oculaires :
    • toujours ouvrir les paupières même si la contusion et l’œdème rendent le geste difficile
  • Lésions rachidiennes cervicales instables :
    • tout traumatisé facial est un traumatisé du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire
  • Lésions viscérales

Examen clinique du traumatisé facial

Mixte : exo et endo-buccal

Exo-buccal :

  • inspection :
    • <a « pathologies_243″= » »>plaies (+ scalp)
    • contusions
    • corps étrangers (fragments de parebrise, débris telluriques, graviers,…)
    • déformations :
      • attention : sur la face, le développement de l’œdème est très rapide et masque rapidement les déformations osseuses sous-jacentes
    • écoulements :
      • épistaxis, otorragie, rhinorrhée, otorrhée
    • examen oculaire : TOUJOURS ouvrir les paupières
      • pupilles : photomoteur/consensuel
      • recherche hémorragie sous-conjonctivale (
        <a « pathologies_2″= » »>fracture zygomatique
         et/ou 
        <a « pathologies_5″= » »>plancher orbitaire
        )
      • examen oculomoteur :
        • élévation/abaissement et latéralité du globe : recherche de limitation des mouvements par souffrance d’un muscle oculomoteur sur lésion sous-jacente
        • recherche de diplopie
    • neurologique moteur (VIIème paire crânienne) : recherche une asymétrie (parésie ou paralysie faciale)    _922
      Nerf facial

      • froncer/relever les sourcils
      • fermer les yeux
      • gonfler les joues
      • mettre la bouche en cul-de-poule
    • fosses nasales (rhinoscopie antérieure, après évacuation par mouchage doux des caillots de sang) :
      • apprécie la perméabilité des fosses nasales
      • recherche :
        • plaies muqueuses
        • déformations ou déplacements de la cloison avec parfois extériorisation du cartilage septal fracturé
        • hématome de cloison
  • palpation : douce et symétrique
    • reliefs osseux :    _923
      Reliefs osseux de la face

      • bilatérale et comparative, complète, de haut en bas, en finissant par la zone traumatisée
      • recherche des signes directs de fracture :
        • déplacement osseux
        • mobilité anormale
        • douleur exquise
        • perception d’une « marche d’escalier » au niveau d’un rebord osseux 
      • parfois, un emphysème sous-cutané qui signe la fracture d’une paroi d’une cavité aérienne (sinus maxillaire, labyrinthe ethmoïdal, sinus frontal)
    • examen neurologique sensitif symétrique :    _924
      Innervation sensitive de la face

      • recherche une hypoesthésie 
      • explorer V1, V2, V3
      • sensibilité faciale (nerf trijumeau : V) :
        • V1 : sensibilité cornéenne et sensibilité cutanée (nez, front, paupière) 
        • V2 (rameau infra-orbitaire) : sensibilité cutanée (nez, joue, lèvre supérieure), muqueuse (gencive maxillaire) et dentaire maxillaire 
        • V3 (rameau alvéolaire inférieur) : sensibilité cutanée (lèvre inférieure et menton), muqueuse et dentaire mandibulaire
      • motricité faciale (nerf facial : VII) :
        • parfois gêné par l’œdème
        • évaluer la mobilité du front, du sourcil, des paupières, de l’aile du nez, de la lèvre, du peaucier du cou

Endo-buccal :

  • Inspection :
    • articulé dentaire : modification des rapports dentaires (les dents se touchent-elles comme d’habitude ?)
    • mobilité dentaire, perte dentaire, fracture dentaire : Noter +++ (médico-légal)    _925
      Numérotation dentaire

    • saignement, plaie
  • Palpation :
    • mobilité crânio-faciale    _926
      Mobilité des structures osseuses en cas de fracture de Lefort

    • douleur

Faire schéma des plaies

AU TOTAL

Fractures de la mandibule

  • Fracture du condyle :
    • très fréquente, surtout chez l’enfant
    • circonstances :
      • choc sur le menton, bouche entrouverte
    • examen clinique :
      • plaie sous-mentonnière, très fréquente, étant parfois au premier plan
      • douleur spontanée et à la mobilisation
      • tuméfaction pré-auriculaire du côté fracturé avec parfois, ce qui est presque pathognomonique dans ce contexte, une otorragie
      • impotence fonctionnelle mandibulaire : ouverture de bouche et propulsion mandibulaire limitées avec déviation vers le côté fracturé
      • articulé dentaire perturbé :
        • béance controlatérale par contact molaire prématuré du côté fracturé
        • déviation du point interincisif inférieur vers le côté fracturé
  • Fractures de la portion dentée et de l’angle de la mandibule :
    • circonstances : choc sur la mandibule
    • douleur, stomatorragie, sialorrhée et impotence fonctionnelle avec trismus antalgique
    • modification de l’articulé dentaire par chevauchement, angulation ou décalage des fragments dentés dont le déplacement résulte de l’action combinée des muscles abaisseurs et élévateurs de la mandibule
    • mobilité osseuse anormale avec plaie muqueuse entre les deux dents bordant le foyer de fracture 
    • signe de Vincent (anesthésie dans le territoire labio-mentonnier du V3) pour les fractures très déplacées intéressant le canal mandibulaire

Fractures de l’étage moyen de la face

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES 

Bandelette urinaire 

  • Test à la bandelette sur écoulement clair (rhinorrhée, otorrhée) 
  • Si positif au glucose = LCR => brèche méningée

Hémoglobine capillaire

  • Si pâleur, saignement extériorisé important

SpO2

CIMU 

Tri 1 

  • Détresse respiratoire, neurologique ou saignement majeur 

Tri 2 

  • Epistaxis sans retentissement hémodynamique majeur
  • Hypoxémie modérée

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES 

  • Bilan préopératoire si indication

IMAGERIE 

Incidences à connaître en fonction de la localisation traumatique

_920
Tableau
Incidences à connaître en fonction de la localisation traumatique

Remarques 

  • TDM sans injection et coupes millimétriques 
  • Crâne face et profil, totalement inutile en traumatologie maxillo-faciale
  • Si polytraumatisme :
    • TDM massif facial + mandibule (du vertex du crâne jusqu’à l’os hyoïde)
  • Si traumatisme crânio-facial :
    • coupes fines sur le crâne (sinus frontal)

Limitations techniques 

  • Panoramique : nécessite un patient valide
  • Si panoramique indisponible : TDM coupes axiales + reconstructions coronales sur condyles mandibulaires
  • Hirtz : contre-indication absolue en cas de traumatisme du rachis cervical non exploré (nécessite l’hyperextension cervicale)
  • Patient invalide, en brancard… : TDM centré sur le massif facial ou la mandibule

_921
Examens radiographiques dans le traumatisme facial

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale 

  • Hémorragie extériorisée :
    • stomatorragie, épistaxis, otorragie, plaie
    • compression ou clampage du vaisseau
    • épistaxis :
      • tamponnement antérieur, complété par un tamponnement postérieur si nécessaire
      • si persistance du saignement => artériographie avec embolisation
    • pose d’une voie veineuse périphérique de bon calibre avec NaCl 0,9%
  • Détresse respiratoire :
    • secondaire à :
      • obstruction des voies aériennes supérieures par des caillots, corps étrangers, prothèses dentaires 
      • diminution de calibre de ces voies aériennes (hématome, glossoptose lors de fracture mandibulaire, en particulier bisymphysaire déplacée)
      • inhalation de sang, de corps étrangers (dent)
    • aspiration
    • oxygénothérapie
    • si nécessaire, intubation voire trachéotomie
  • Traitement antalgique :
  • Fonction du 
    <a « pathologies_233″= » »>niveau d’intensité douloureuse 

Suivi du traitement 

  • Statut vaccinal (SAV, VAT)
  • Hygiène buccale
  • Alimentation liquide
  • Antibiothérapie à discuter au cas par cas

Surveillance

CLINIQUE 

  • FR, TA, FC, SpO2
  • Conscience

PARACLINIQUE

  • Hémoglobine capillaire éventuelle

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION 

Réanimation

  • Toute détresse vitale associée

Service spécialisé

  • Toute plaie ou fracture nécessitant intervention chirurgicale

CRITERES DE SORTIE

  • Plaies faciales simples, des traumatismes dentaires isolés
  • Fractures de la région condylienne 

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Antalgiques
  • Kinésithérapie mandibulaire en propulsion et latéralité dès sédation des douleurs (fractures de la région condylienne)

Bibliographie

  • Duhamel P., Gauthier J., Teyssères N., Giraud O., Denhez F., Bey E. Examen d’un traumatisé facial. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-068-A-05, 2008.

Auteur(s) : Arnaud RIGOLET

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