Herpès génital

Spécialité : genito-urinaire / gynécologie / infectieux / pédiatrie /

Points importants

L’herpès génital est une IST
Maladie ubiquitaire due à herpes simplex virus
2 types : HSV 2 (plus fréquent) et HSV 1
Le plus souvent, la contamination a lieu alors que le partenaire est asymptomatique
Lors de l’accouchement, une mère peut contaminer le nouveau-né)
Primo- infection (atteinte plus longue et plus sévère), portage chronique et poussées récurrentes
Si chez enfant : suspicion d’abus sexuel

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Primo-infection :
- asymptomatique ou fièvre
- céphalée
- asthénie
- myalgies
Récurrences (plus fréquentes si HSV 2) :
- asymptomatiques
- rarement fébricule

Spécifiques

Evolution par poussées d’1 à 4 semaines
Primo-infection :
- douleurs
- démangeaisons
- dysurie jusqu’à rétention aiguë d’urine
Récurrences :
- douleur (surtout chez la femme)
- inconfort
- sensation de cuisson

CONTEXTE

Terrain

Primo-infection :
- conduites sexuelles à risque (multipartenaire, pas de protection)
- ou contamination périnatale chez le nouveau-né
Récurrence :
- stress émotionnel ou physique (autre pathologie intercurrente, traumatisme y compris chirurgie)
- fièvre
- micro-traumatismes locaux
- menstruation

Antécédents

Antécédents évoquant des poussées antérieures
Notion d’éruption/d’IST chez le(s) partenaire(s)
Plus grand risque de devenir séropositif pour le VIH si porteur HSV+

Facteurs de gravité

Immunodépression :
- VIH
- corticothérapie au long cours
- chimiothérapie
- immunosuppresseurs
- neutropénie
- néoplasie
- asplénie fonctionnelle ou anatomique
- hypogammaglobulinémie (y compris dans un contexte de syndrome lymphoprolifératif)
- transplantation

EXAMEN CLINIQUE

Primo-infection

Chez la femme :
- vésicules translucides au niveau intra-vaginal, grandes et petites lèvres
- urétrite
Chez l’homme :
- vésicules translucides diffuses du prépuce au scrotum ainsi que sur les fesses et les cuisses
- urétrite
Ces lésions évoluent vers l’ulcération pendant 4 à 15 jours, peuvent être recouvertes d’un enduit blanchâtre puis épithélialisation
Plusieurs poussées peuvent coexister
Durée médiane : 12 jours

Récurrences

Fréquemment asymptomatique ou éruption pendant 8 à 10 jours
Chez la femme :
- vésicules au niveau des petites et grandes lèvres ou du périnée
Chez l’homme :
- 1 vésicule jusqu’à plusieurs bouquets au niveau du prépuce, du gland ou du pénis
- rarement urétrite

Dans tous les cas

Vésicules transparentes évoluant vers l’ulcération
Evaluation de la douleur
Facteurs de gravité :
- signes systémiques d’infection
- lésions extensives

CIMU

Tri 1 : si troubles de conscience, signes de choc (marbrures, cyanose, tension artérielle imprenable), détresse respiratoire
Tri 2 : fièvre/immunodépression
Tri 3 à 4 : selon l’intensité de la douleur

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Pas recommandé systématiquement
Si signes systémiques chez un patient immunodéprimé ou en pédiatrie si suspicion d’abus sexuel (recherche d’anticorps anti HSV2 ou PCR herpes)

IMAGERIE

Non recommandée

Diagnostic différentiel

Autre IST
Réaction à un topique local
Eczéma surinfecté
Candidose
Chancre
Herpes zona virus
Syphilis

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Le traitement est ambulatoire en l’absence de complication

Traitement antalgique par voie systémique, en évitant corticostéroïdes (peser l’indication des AINS), par pallier I ou II en fonction de l’intensité de la douleur
Avis infectiologue si patient immunodéprimé

Surveillance

CLINIQUE

Autosurveillance d’un patient éduqué auquel a été expliqué la pathologie

PARACLINIQUE

Proposer un dépistage des pathologies vénériennes

COMPLICATIONS

Surinfection bactérienne et mycosique
Atteinte multiviscérale après virémie
Atteinte du SNC (encéphalite, méningite, myélite)
Chez la femme enceinte (contamination néonatale lors de l’accouchement)

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

En préhospitalier et intrahospitalier : signes systémiques chez un patient immunodéprimé

CRITERES DE SORTIE

Toute situation hormis signes systémiques chez un patient immunodéprimé ou extension diffuse des lésions

ORDONNANCE DE SORTIE

En cas de primo-infection sévère ou chez l’immunodéprimé :
- adulte : aciclovir 200 mg x 5/jour pendant 7 à 10 jours ou valaciclovir 500 mg x 2 par jour pendant 10 jours
- enfant : aciclovir 20 à 30 mg/kg/jour en 5 prises pendant 7 à 10 jours
En cas de récurrence :
- adulte : aciclovir 200 mg x 5/j pendant 5 jours
- ou valaciclovir 500 mg/j pendant 5 jours

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Règles hygiéno-diététiques :
- pas de relations sexuelles génitales ou orales durant la durée de la crise
- ne pas toucher les lésions au risque de les disséminer
- port de vêtements amples en coton
- mesures locales : bains de siège à l’eau tiède puis séchage, désinfection des lésions excoriées avec une solution non irritante
Avertir les partenaires antérieurs
Organiser un suivi par un dermatologue/vénéréologue pour juger de l’opportunité d’un traitement prophylactique antiviral en cas de crises répétées (plusieurs par an)

Mécanisme / description

La contagion contamination se fait le plus souvent alors que le sujet source est asymptomatique mais sécrète le virus
L’herpès génital se transmet au moment de rapports sexuels non protégés
L’herpès peut se propager d’une partie du corps infectée à une autre chez un même patient
L’herpès génital évolue comme suit :
- la contagion
- la première poussée (primo-infection) : elle suit la contagion de 2 à 10 jours voire jusqu’à 3 semaines
- la période de dormance latence : asymptomatique
- les récidives 60 % des patients présenteront des réactivations symptomatiques
- les réactivations silencieuses : durant ces périodes, le patient est asymptomatique mais contagieux, le virus est sécrété dans les liquides biologiques

Bibliographie

Guinan ME. Oral acyclovir for treatment and suppression of genital herpes simplex virus infection. A review. JAMA. 1986 Apr 4;255(13):1747-9
Recommandations suisses pour le traitement de l’herpès génital et de l’herpès du nouveau-né. Bulletin des médecins suisses. 2005;86: Nr 13

Auteur(s) : Yann-Erick CLAESSENS, Patrick PLAISANCE