Imagerie du traumatisme abdominal

Spécialité : gastro-entérologie /

Points importants

Les traumatismes abdominaux-pelviens représentent 15% des lésions en traumatologie.

Mortalité élevée, environ 20%, due aux lésions abdominales mais aussi aux lésions fréquemment associées

Distinguer les traumatismes fermés, majoritaires, des traumatismes ouverts

Distinguer les traumatismes abdominaux isolés des polytraumatismes

Objectifs de l’évaluation initiale : identifier les patients nécessitant une orientation vers une salle de déchoquage, déterminer une stratégie thérapeutique, surveillance ou orientation vers un bloc chirurgical ou une salle de radiologie interventionnelle

Mauvaise sensibilité de l’examen clinique, l’imagerie est fondamentale afin d’identifier et de localiser une hémorragie et de dépister de façon exhaustive les lésions viscérales

Indications

PREALABLE

Circonstances de survenue

Le mécanisme lésionnel, quand il est connu, doit être communiqué au radiologue

Traumatisme antérieur ou latéral : risque d’écrasement des viscères pleins ou creux entre le plan musculaire antérieur et le plan osseux postérieur

Traumatisme tangentiel ou oblique : risque d’arrachement des organes pédiculés (rate, rein, grêle, colon mobile)

Traumatisme sur un organe creux en réplétion (estomac, duodénum, vessie) : risque de rupture

Décélération brutale : risque de désinsertion d’organes pleins (rate, foie) ou d’organes creux par le biais d’une désinsertion mésentérique

Traumatisme pénétrant par arme, par arme à feu …

Examen clinique

Patient conscient victime d’un traumatisme abdomino-pelvien isolé, recherche :
- d’une douleur localisée
- d’une défense ou d’une contracture abdominale
- d’un empattement douloureux d’une fosse lombaire ou du flanc
- d’une douleur à la mobilisation de la ceinture pelvienne
- d’un hématome des flancs ou du périnée (signe retardé)
- d’une hématurie
- d’une dysurie ou d’un globe vésical

Patient victime d’un polytraumatisme :
- examen clinique peu contributif (troubles de conscience et lésions associées)

Dans tous les cas, évaluation du retentissement hémodynamique du traumatisme (PA, FC, signes périphériques de choc) et surveillance évolutive +++

STRATEGIE D’IMAGERIE

Fonction du statut hémodynamique du patient

Détresse majeure non contrôlée

Dans le cadre d’un polytraumatisme :
- bilan radiologique en salle de déchoquage, oriente la chronologie des premiers gestes thérapeutiques (drainage thoracique, laparotomie d’hémostase, artério-embolisation) :
  - radiographie du thorax de face, du rachis cervical de profil, du bassin de face
  - échographie abdominale : visualise une hémorragie intra-abdominale, débouchant sur une laparotomie d’hémostase
- en l’absence d’hémopéritoine expliquant le choc hémorragique :
  - rechercher une origine thoracique (hémothorax, hémomédiastin) ou rétropéritonéale sur les radiographies initiales du thorax et du bassin
  - visualisation d’une fracture de bassin complexe ou déplacée (hématome rétropéritonéal, peu visible à l’échographie) : orientation vers une artériographie +/- embolisation des artères lésées accessibles.
- en l’absence d’élément d’orientation expliquant la détresse : scanner thoraco-abdominal et encéphalique
- pour certaines équipes, disposant d’un scanner à proximité immédiate de la salle de déchoquage et réservé aux urgences, l’imagerie initiale d’un patient en état de choc non contrôlé peut être réalisée par un scanner corps entier de première intention.

Dans le cadre d’un monotraumatisme abdominal ou d’un traumatisme ouvert, la découverte échographique d’un hémopéritoine significatif oriente le plus souvent vers une laparotomie d’hémostase.

Patient en état de choc contrôlé par la réanimation

Accès direct au scanner abdomino-pelvien injecté (examen de référence pour le bilan d’un traumatisme abdominal) ou tri en salle de déchoquage, puis scanner :
- mise en évidence d’un hémopéritoine ou d’un hémorétropéritoine
- bilan des lésions abdominales et pelviennes

Associé à un scanner thoracique et encéphalique dans le cadre de la prise en charge d’un polytraumatisme

Patient stable

Explorations orientées par les circonstances, l’examen clinique et les lésions associées

La présence ou non d’un épanchement à l’échographie permet de guider la chronologie des explorations

Le scanner abdomino-pelvien doit être réalisé au plus vite en cas d’épanchement péritonéal

Description de la technique

RADIOGRAPHIE DU THORAX

Visualise des fractures des dernières côtes, un épanchement pleural, une rupture diaphragmatique

ABDOMEN SANS PREPARATION

Peut visualiser un pneumopéritoine (croissant clair sous-diaphragmatique) ou un pneumorétropéritoine

Nécessite un cliché debout ou demi-assis, moins performant que le scanner : pas d’indication dans le bilan d’un traumatisme abdominal

Signes indirects d’épanchement péritonéal liquidien tels que l’effacement de l’ombre des psoas : manque de sensibilité, peu d’intérêt dans le bilan d’un traumatisme abdominal

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE

Objectif principal

Détecter un épanchement péritonéal, visible à partir de 100 mL dans le cul-de-sac de Douglas

Détection limitée des lésions d’organes pleins

Mauvaise performance dans la détection des hématomes rétropéritonéaux ou pelviens et des lésions d’organes creux

Place du FAST-écho

Bonne performance dans la recherche d’un épanchement péritonéal par des médecins non radiologues

Examen intégrable dans le bilan initial du traumatisme abdominal en préhospitalier ou en salle de déchoquage

Recherche un épanchement :
- dans l’espace hépatorénal (Morrisson)
  - fichier_538
  - Hémopéritoine dans l’espace de Morrisson
  - fichier_539
  - Hémopéritoine dans l’espace de Morrisson
- dans l’espace splénorénal
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  - Loge splénorénale normale
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  - Loge splénorénale : épanchement
- dans le cul-de-sac de Douglas
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  - Cul de sac de Douglas normal
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  - Epanchement du cul-de-sac de Douglas

Associé à la recherche d’un épanchement péricardique (incidence sous xyphoïdienne)

Par extension, recherche d’un pneumothorax (incidences des espaces intercostaux antérieurs), d’un hémothorax (incidences des 10es espaces intercostaux, ligne axillaire moyenne), d’un épanchement péricardique en incidence parasternale gauche

Echographie couplée au doppler

Mise en évidence de la perfusion du parenchyme rénal : éliminer une thrombose de l’artère rénale

Scanner spiralé avec injection

Coupes sans injection (saignement récent)

Coupes après injection :
- clichés thoraciques, < 70 sec : recherche d’une lésion aortique, images en phase artérielle
- clichés précoces (environ 70 sec après injection) : coupes abdominales, examen en fenêtre pulmonaire (pneumopéritoine, pneumorétropéritoine)
- clichés tardifs en cas de suspicion de lésion des voies excrétrices (hématurie, fracture de bassin, lésion rénale)
- ± clampage et injection de produit de contraste dans la sonde urinaire en cas de suspicion de lésion vésicale

Objectifs :
- visualise et estime l’abondance d’un épanchement péritonéal liquidien ou gazeux
- recherche un épanchement rétropéritonéal
- recherche une lésion d’organe plein (rate, foie, rein) et la caractérise (contusion, hématome du parenchyme ou sous-capsulaire, fracture ou lacérations, lésions vasculaires du pédicule)
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  - TDM : lésion de la rate
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  - TDM : lésion traumatique du foie
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  - TDM : lésion traumatique du foie et du rein droit
  - fichier_547
  - TDM : lésion traumatique du rein droit
- visualise une extravasation active du produit de contraste
- recherche une contusion ou une lésion d’organe creux
- recherche une rupture vésicale
- recherche une lésion du diaphragme
- visualise des fractures de bassin

Urographie intraveineuse

Indication exceptionnelle : patient instable dirigé d’emblée au bloc, injection sur table avec cliché précoce pour éliminer une lésion de l’artère rénale

Artériographie

Peu de rôle diagnostic dans le cadre du traumatisme abdominal

Embolisation sélective d’une artère pelvienne, hépatique ou lombaire guidée par la visualisation d’une extravasation artérielle

IRM

Peu d’intérêt du fait de problèmes de disponibilité en urgence et des contraintes liées à l’examen

Intérêt secondairement pour la mise en évidence de lésions méconnues (ex : hernie diaphragmatique)

Pièges éventuels

Lésion d’un organe creux

Mauvaise performance de l’échographie, sensibilité du scanner 70%

Penser à la rectoscopie lors des traumatismes pelviens graves

Rupture diaphragmatique (5% des traumatismes abdomino-pelviens ou thoraciques)

Sensibilité du scanner 42-82%, découverte lors d’une laparotomie ou thoracotomie pour lésion hémorragique dans 45% des cas

Atteinte pancréatique

40% des examens normaux à la phase initiale

Lésions vessie et urètre

Parfois mal visualisées par le scanner, nécessité d’une urétrocystoscopie

Surveillance

Surveillance échographique des traumatismes abdominaux peu sévères à l’hémodynamique stable

Détection d’un épanchement secondaire

Surveillance d’un épanchement de faible abondance

Surveillance tomodensitométrique

D’un épanchement péritonéal

D’un hématome sous-capsulaire de rate

D’une contusion hépatique

D’un traumatisme rénal (contusion rénale, complications urinaires secondaires)

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