Definition
La
consultation d’anesthesie ou preanesthesique a pour but
d’evaluer le risque anesthesique et operatoire, en fonction des
facteurs qui sont susceptibles d’interferer avec le deroulement de
l’anesthesie (antecedents medico-chirurgico-gynecologiques),
des traitements suivis.
Cette consulation permet d’informer et
de rassurer le patient et definir la technique d’anesthesie qui sera
utilisee.
Legislation
La
consultation preanesthesique fait partie integrante du concept de
securite anesthesique, elle s’inscrit dans un cadre medico-legal depuis
le decret 94-1050 du 5 decembre 1994.
Cadre
legislatif de la consultation preanesthesique :
- Elle est obligatoire avant toute
intervention programmee, hors urgence. - Elle doit avoir lieu a plusieurs jours
avant l’intervention a : au moins 48 heures avant. - Elle est effectuee par un medecin
anesthesiste-reanimateur dans le cadre
de consultations externes, ou a son cabinet ou dans les locaux de
l’etablissement - Elle donne lieu a un document ecrit de
prescription d’un bilan preanesthesique. - Il inclut les resultats des examens
complementaires et des eventuelles
consultations specialisees - Il doit etre insere dans le dossier
medical du patient.
Objectifs de la consultation d’anesthesie
- Proceder a un examen clinique.
- Evaluer le risque anesthesique
et operatoire, en fonction des
facteurs qui sont susceptibles d’interferer avec le deroulement de
l’anesthesie (antecedents medico-chirurgico-gynecologiques),
des traitements suivis. - Decider de la technique anesthesique et
prescrire la premedication
eventuelle. - Mettre en oeuvre si besoin des
strategies particulieres. - Preparer le patient a l’intervention.
- Informer et obtenir le consentement du
patient.
L’examen clinique
L’interrogatoire
L’interrogatoire s’attache a rechercher d’eventuels antecedents :
- Medicaux.
- Cardiovasculaires.
- Respiratoires.
- Neurologiques.
- Medicamenteux et en particulier
therapeutiques interferant avec
l’hemostase (aspirine, AINS, antivitamine K, heparine, ticlopidine). - Hemorragiques : notion de saignements
anormaux dans la vie courante
(coupure, brossage des dents, rasage, menstruation). - Etat actuel de la maladie avec le
traitement en cours et l’evaluation
faite par les specialistes. - Chirurgicaux.
- Anesthesiques.
- Types : anesthesie generale, anesthesie
locoregionale, sedation - Accidents ou incidents personnels ou
familiaux : anaphylaxie, retard
de reveil, nausees et/ou vomissements postoperatoires, hyperthermie
maligne,
porphyrie. - Allergiques.
- Medicamenteux : antibiotiques, curares,
antalgiques, heparine. - Aliments : kiwi, banane, fraises.
- Latex.
- Terrain atopique : asthme, rhume des
foins, eczema.
L’examen physique
L’examen physique
est oriente vers certains points particuliers :
- Fonction cardiovasculaire :
- Pression arterielle.
- Frequence cardiaque.
- Auscultation du coeur et des carotides.
- Fonction pulmonaire :
- Auscultation.
- Capacite vitale.
- Frequence respiratoire.
- Peek-flow.
- Fonction neurologique :
- Atteinte musculaire.
- Neurologique.
- Fonctions cognitives.
- Poids, taille, ege, etat nutritionnel.
- Etat vasculaire :
- Acces veineux pour perfusion.
- Acces arteriel pour pression arterielle
sanglante. - Varices pour risque thromboembolique.
- Difficultes previsibles d’intubation :
- Cou court.
- Ouverture de bouche limitee.
- Score de Mallampati de 3 ou 4.
- Etat dentaire :
- Prothese.
- Dents fragiles et mobiles.
L’examen complementaire
- ECG.
- Radiographie du thorax.
- NFS : numeration formule sanguine.
- Plaquettes.
- Ionogramme.
- Creatinine.
- Test de fonctionnement d’un stimulateur
cardiaque implante. - Echographie cardiaque.
- Doppler carotidien.
- Epreuve d’effort.
- Coronarographie.
- EFR : exploration fonctionnelle
respiratoire. - Bilan de reference pour une comparaison
entre l’etat
preoperatoire et la situation postoperatoire : - Ionogramme.
- EFR.
- Bilans realises a titre de depistage
d’affections cliniquement
asymptomatiques : - ECG.
- Radiographie du thorax.
- Ionogramme.
- Creatinine.
- Bilans souhaites par l’anesthesiste :
- Avant une anesthesie locoregionale :
bilan d’hemostase. - En cas de chirurgie a risque
hemorragique : groupe sanguin et
recherche d’agglutinines irregulieres de moins de 3 jours.
L’evaluation du risque anesthesique : la
classification de l’ASA
L’ASA
(American Society of Anesthesiologists) a etablit une
classification des patients devant subir une intervention chirurgicale
en 5 categories selon la gravite de leur pathologie pour quantifier le
risque
anesthesique. Le risque est croissant de la
classe 1 a la classe 5 :
| La classification de l’ASA | ||
| Categories | Degre de gravite | Exemples |
| 1 | Patient en bonne sante | Hernie inguinale chez un patient par ailleurs en bonne sante |
| 2 | Patient avec une maladie generale moderee | Bronchite chronique Diabete contrele par le regime Obesite moderee Infarctus du myocarde ancien Hypertension arterielle moderee |
| 3 | Patient avec une maladie generale severe mais non invalidante | Insuffisance coronaire avec angor Diabete insulino-dependant Obesite pathologique Insuffisance respiratoire moderee |
| 4 | Patient avec une maladie generale invalidante mettant en jeu le pronostic vital | Insuffisance cardiaque severe Angor rebelle Arythmie refractaire au traitement Insuffisance respiratoire, renale, hepatique, endocrinienne avancee |
| 5 | Patient moribond qui ne survivrait pas 24 heures, avec ou sans operation | Rupture d’anevrysme de l’aorte abdominale en grand etat de choc |
Le choix de la technique d’anesthesie et
du monitorage
L’indication du type d’anesthesie et de ses
modalites dependent :
- Du type de chirurgie :
- mineure ou lourde.
- hemorragique ou non.
- De son siege.
- De l’etat du patient
L’evaluation preoperatoire permet de determiner la strategie
anesthesique :
- Premedication :
- Anxiolytique si anxiete ou apprehension.
- Antihistaminique si terrain allergique.
- Bronchodilatateur si asthme.
- Antibioprophylaxie si cardiopathie e
risque d’endocardite. - Antihypertenseur.
- Strategie vis-e-vis du diabete.
- Prescription du jeen et de
l’interruption du tabac. - Prescription de l’absence de prothese,
de bijoux et de maquillage. - Type d’anesthesie : AG, ALR ou sedation.
- Conditionnement :
- Nombre et localisation des voies
veineuses peripheriques. - Catheter veineux central.
- Catheter arteriel.
- Liberte des voies aeriennes superieures :
- Intubation eventuellement avec materiel
specifique en cas de
difficulte prevue. - Masque larynge.
- Antibioprophylaxie.
- Analgesie postoperatoire :
intraveineuse, locoregionale,
perimedullaire, analgesie contrelee par le patient (PCA).
La preparation du patient e
l’intervention
Preparation medicale
- Reequilibrer une maladie instable (HTA,
coronaropathie, diabete) avec
reevaluation et ajustement therapeutique. - Corriger des desordres nutritionnels,
respiratoires, metaboliques. - Arreter certains medicaments :
- Aspirine 10 jours.
- Ticlopidine 10 jours.
- Prendre le relais de certains
medicaments : - Relais AVK par heparine.
- Relais antidiabetiques oraux par
insuline. - Echelonner les TAP ou l’injection
d’erythropoeetine dans le cadre
d’une strategie d’epargne transfusionnelle.
Information et consentement du patient
Signature
par le patient d’un document qui
sera conserve dans le dossier medical et qui mentionne que les
informations portant sur les
points suivants ont bien ete donnees :
- Les differentes techniques d’anesthesie
et d’analgesie postoperatoire
disponibles. - Leurs risques previsibles.
- Les echecs possibles de l’anesthesie
locoregionale pouvant necessiter
une anesthesie generale. - Le changement possible de technique
anesthesique en cas de
modification de strategie operatoire. - La possibilite de transfusion sanguine
en cas de chirurgie
potentiellement hemorragique. - Les techniques d’epargne
transfusionnelle. - Pour le patient mineur : autorisation
ecrite des parents, du tuteur legal ou de la personne physique ou
morale qui a
reeu mandat ecrit des parents. Cette autorisation ecrite doit egalement
etre inseree dans le
dossier medical du patient.
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