Syncope

Spécialité : cardiologie / symptômes /

Points importants

Définitions

Perte de connaissance, à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive s’accompagnant d’une perte du tonus postural, avec un retour rapide à un état de conscience normal
Due à une hypoperfusion cérébrale globale et passagère

Différents types de syncopes

La syncope vasovagale (composante sympathique [vaso…] et parasympathique […vagale]) est de 2 types :
- syncope vasovagale typique : syncope réflexe avec prodromes caractéristiques (sueurs, nausées, etc.) et facteurs déclenchants (douleur, émotion, instrumentation ou orthostatisme prolongé)
- syncope vasovagale atypique : syncope réflexe survenant sans prodrome, sans facteur déclenchant évident
Syncope vasoplégique ou vasodépressive :
- réservé aux syncopes vasovagales où l’on peut faire la preuve d’une vasoplégie (hypotension) pure ou prédominante par rapport à la bradycardie.
Présyncope ou lipothymie : manifestations fonctionnelles avant perte de connaissance ou non suivies de perte de connaissance (lipothymie)
Syncope myoclonisante : secousses peu amples, asynchrones, brèves (< 10 sec) pouvant toucher les membres et le visage (différent de la crise d’épilepsie à secousses amples, souvent synchrones, > 10 secondes avec plusieurs composantes tonique, clonique).
Le terme malaise ne doit plus être utilisé, car il est imprécis, regroupant des situations cliniques floues et différentes
L’incidence et la récurrence augmentent avec l’âge, plus particulièrement après 70 ans

Présentation clinique / CIMU

CONTEXTE

Terrain

Personne âgée
Alcool
Insuffisance veineuse

Antécédents

Syncopes
HTA, diabète
Cardiopathie (risque de surmortalité)
ATCD familiaux de mort subite, de cardiopathie arythmogène
Parkinson, épilepsie, narcolepsie
Insuffisance surrénalienne
Pace maker

Traitement

Antihypertenseur, anti-angineux, anti-arythmique
Antidépresseur
Diurétiques
Médicaments allongeant le QT

Recherche de signes préliminaires

Sensations « d’étourdissement » et de « vertiges » avant perte de connaissance
Perte du contrôle oculomoteur ou d’autres mouvements
Vision trouble
Réduction du champ visuel
Céphalées, douleurs des épaules (dysautonomie)
Sudation, nausées, vomissements (syncope réflexe)
Sensation de froid
Palpitations, douleur thoracique
Picotements (hyperventilation)
Secousses peu amples, asynchrones, brèves (< 10 sec) pouvant toucher les membres et le visage (syncope myoclonisante)
Ces manifestations sont appelées lipothymies lorsqu’elles ne sont pas suivies de perte de connaissance

Facteurs déclenchants

Activité :
- repos, effort
- toux, éternuements
- déglutition, défécation, douleur viscérale
- miction
- manoeuvre de Valsalva
- lever de poids
Douleur intense
Peur, émotion
Mouvement du cou

Circonstances de survenue

Position debout (effondrement ou chute douce sur les genoux), assise, couchée
Endroits surpeuplés, surchauffés, station debout prolongée, postprandiale

EXAMEN CLINIQUE

Recherche d’une morsure de langue
Recherche d’une HoTA orthostatique (mesure de la PA aux bras après au moins 5 min en position couchée puis 1x/min en position debout durant 3 min). Positif si chute de PAS = 20 mmHg et/ou PAD = 10 mmHg dans les 3 premières minutes d’orthostatisme
Recherche de signes de cardiopathie (souffle cardiaque, arythmie,…)
Souffle vasculaire (TSA)
Bradycardie
Evaluation de l’hydratation

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂
ECG :
- rarement contributif
- il peut être normal ou montrer des anomalies (HVG, rotation axiale, BBG, etc.) sans rapport direct avec la syncope
- anomalies plus caractéristiques :
  - bloc bifasciculaire (BBG ou BBD associé à un HBAG ou HBPG)
  - BAV du 2e degré Mobitz 1, bradycardie sinusale asymptomatique (< 50/min), bloc sino-auriculaire
  - arrêt sinusal > 3 sec, en l’absence de médicaments chronotropes négatifs
  - préexcitation des complexes QRS (WPW)
  - intervalle QTc prolongé ou court
  - BBD avec sus-décalage du segment ST dans les dérivations V1 à V3 (syndrome de Brugada)
  - ondes T négatives dans les dérivations précordiales droites et onde epsilon évoquant une dysplasie arythmogène du ventricule droit
  - ondes Q évoquant un IDM

Signes paracliniques

BIOLOGIE

Très rarement indiquée
Peut être justifiée par d’autres anomalies cliniques, une comorbidité ou le traitement.

IMAGERIE

Echocardiographie ± coronarographie (spasmes coronaires) si

Suspicion de cardiopathie
Douleur thoracique
Syncope d’effort

AUTRES

Si syncope inexpliquée, le diagnostic le plus probable est celui d’une syncope réflexe
Examens proposés :
- massage du sinus carotidien :
  - entre 5 et 10 sec, en décubitus dorsal puis debout, avec surveillance scopique et mesures répétées de la PA
  - le diagnostic est certain si une syncope ou une lipothymie est reproduite pendant ou immédiatement après le massage en présence d’une asystolie dépassant 3 sec et/ou une chute de la PAS = 50 mmHg
- et test d’inclinaison
Avis spécialisé neurologique nécessaire si signes de dysautonomie
Avis psychiatrique recommandé si syncopes fréquentes, manifestations somatiques multiples, si stress, anxiété ou psychiatrique :
- la pseudo-syncope psychogène peut survenir dans des pathologies psychiatriques type trouble conversif (névrose hystérique), attaque de panique, trouble factice (simulation)
- patients le plus souvent jeunes, avec une faible prévalence de cardiopathie, avec récidives fréquentes
- le plus souvent en présence d’un témoin
- n’entraînent généralement pas de blessure

Diagnostic étiologique

SYNCOPE REFLEXE

Arguments

Absence de cardiopathie
ATCD de nombreuses syncopes
Après un facteur déclenchant soudain et inattendu (son, odeur, douleur, vision)
Station debout prolongée ou espaces confinés, surpeuplés, surchauffés
Syncopes associées à des nausées, des vomissements
Au cours d’un repas ou au cours de la période postprandiale
Lors de la toux, de la miction, de la défécation
Lors d’un mouvement de rotation de la tête
Lors d’une pression sur le sinus carotidien (tumeurs, rasage, collier serré)
Après un effort

Causes

Syncope vasovagale :
- typique
- atypique
Syncope par hypersensibilité du sinus carotidien
Syncope situationnelle :
- toux, éternuements
- stimulation gastro-intestinale (déglutition, défécation, douleur viscérale)
- miction
- manoeuvre de Valsalva
- lever de poids
- douleur intense

HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE

Arguments

Lors du passage du décubitus ou de la position assise à la position debout
Après l’introduction ou le changement de dose d’un traitement hypotenseur
Station debout prolongée, notamment dans un endroit chaud
Chez un patient présentant une dysautonomie

Causes

Dysautonomie :
- syndromes dysautonomiques primaires (Parkinson, atrophie multisystémique)
- syndromes dysautonomiques secondaires (neuropathie diabétique, amyloïde)
Syncope orthostatique d’origine médicamenteuse ou alcoolique :
- certains médicaments à visée psychiatrique peuvent provoquer une hypotension orthostatique (phénothiazines, antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs de la monoamine-oxydase et neuroleptiques)
Hypovolémie ou déshydratation :
- hémorragie
- diarrhée
- insuffisance surrénalienne
Insuffisance veineuse
Hypotension orthostatique postprandiale

CAUSES CARDIOVASCULAIRES

Arguments

Présence d’une cardiopathie structurelle connue
Pendant, juste après un effort ou en décubitus
Précédées par des palpitations ou un angor
Histoire familiale de mort subite
Traitement allongeant le QT ou susceptible d’entraîner une hypokaliémie

Causes

Arythmies cardiaques (cause principale) :
- dysfonctionnement sinusal (dont la maladie de l’oreillette)
- maladies du système de conduction auriculo-ventriculaire
- tachycardies paroxystiques supraventriculaires ou ventriculaires
- syndromes héréditaires (QT long, Brugada)
- dysfonctionnement d’un appareil implanté
- arythmies d’origine médicamenteuse
Cardiopathie ou maladie cardiopulmonaire structurelle :
- valvulopathie
- infarctus-ischémie aiguë du myocarde
- myocardiopathie obstructive
- myxome de l’oreillette
- dissection aortique aiguë
- péricardite, tamponnade
- embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire
Syndrome de vol vasculaire sous-clavier

CAUSES SELON L’AGE

< 35 ans

Neurocardiogénique
Situationnelle
QT long
WPW
TSV
CMH

Entre 35 et 65 ans

Neurocardiogénique
Trouble du rythme
Trouble de la conduction
Cause mécanique, obstructive

> 65 ans

Multifactorielle
Cardiaque
Hypotension orthostatique
Iatrogène
Neurocardiogénique

Diagnostic différentiel

Crise d’épilepsie

Durée plus longue de la perte de connaissance
Hypertonie
Morsure de la langue à sa partie latérale ou morsure de la face interne des joues
Confusion postcritique

Surveillance

Scope
PA, FC, SpO₂

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Diagnostic d’une syncope cardiaque

Cardiopathie importante sous-jacente connue ou suspectée
Anomalies de l’ECG
Syncope survenant à l’effort
Histoire familiale de mort subite
Palpitations avant la syncope
Syncope survenant en décubitus.

Traitement d’une syncope cardiaque certaine

Arythmies cardiaques
Syncopes liées à une ischémie cardiaque.

Evaluation ou traitement d’une syncope orthostatique

Prise en charge des pathologies associées ou des traumatismes secondaires sévères

Contexte médico-social

ORDONNANCE DE SORTIE

Hypotension orthostatique

Modifications du traitement usuel

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Syncopes réflexes

Eviter les facteurs déclenchants (endroits surpeuplés et chauds, déplétion volémique, effets de la toux, cols serrés,…)
Reconnaître les symptômes annonciateurs
Apprendre les manoeuvres pour interrompre l’épisode (par ex. position couchée)

Auteur(s) : Patrick PLAISANCE