Syndrome malin des neuroleptiques

Spécialité : toxicologie /

Points importants

• Pathologie aiguë, rare, potentiellement fatale et liée en partie à l’exacerbation du blocage des récepteurs dopaminergiques induisant une fièvre, des troubles de la conscience, une hypertonie, une dysautonomie neurovégétative et une rhabdomyolyse
• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Se constitue de façon rapide en 1 à 3 jours
• Deux phases associant dérèglement neurovégétatif central à imprégnation neuroleptique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Hyperthermie
• Dysautonomie :
  • sueurs
  • tremblements
  • tachycardie
  • tachypnée
  • PA élevée ou labile
  • incontinence
• Dysphagie

CONTEXTE

Terrain

• Légère prédominance masculine

Traitement usuel

• Traitement neuroleptique en cours (incisifs, doux, retards et non classiques)

Antécédents

• Présence d’une pathologie neurologique ou autre (thyrotoxicose, troubles électrolytiques, abus de drogues)

Facteurs de risque

• Médicamenteux : dose élevée d’un neuroleptique, rapidité d’augmentation de cette dose, forme IV ou IM (formes à longue durée d’action), association avec lithium

Circonstances de survenue

• Agitation psychomotrice
• Déshydratation
• Température ambiante élevée
• Retrait d’antiparkinsonien
• Traitement neuroleptique nouvellement introduit

EXAMEN CLINIQUE

• Hypertonie extrapyramidale avec rigidité musculaire (signe de la roue dentée, sialorrhée, crise oculogyre, rétrocolis, opisthotonos, trismus, chorée, mouvements dyskinétiques, festinations)
• Troubles de la conscience (confusion au coma)
• Evolution mortelle en 5 à10 jours par collapsus cardiovasculaire

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• SpO₂
• ECG
• Glycémie capillaire
• BU

CIMU

• Tri 1

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• CPK élevée (> 1000)
• Leucocytose (> 15000) à PNN
• LDH élevées
• Cytolyse hépatique
• Troubles hydro-électrolytiques
• Gaz du sang (acidose métabolique)
• Analyse d’urine
• Ponction lombaire (pour le diagnostic différentiel)

IMAGERIE

• Fonction du tableau clinique (imagerie cérébrale)

Diagnostic étiologique

• Prise d’un traitement neuroleptique ou apparenté :
  • exemples : Largactil, Tercian, Nozinan, Moditen, Haldol, Droleptan, Solian, Zyprexa, Loxapac, Leponex, Risperdal, Dogmatil, Clopixol, Tiapridal, Primpéran

Diagnostic différentiel

• Syndrome sérotoninergique
• Infection ou sepsis
• Delirium tremens
• Catatonie
• AVC
• Convulsions
• Coup de chaleur
• Intoxications (CO, phénols, strychnine, salicylates, antagonistes dopaminergiques, sympathomimétiques, IMAO…)
• Phéochromocytome
• Thyrotoxicose
• Tumeur cérébrale
• Porphyrie

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Arrêt du ou des neuroleptiques
• Mise en condition (scope, voie veineuse, +/- sonde urinaire)
• Hydratation
• Faire diminuer la température : moyens physiques, antipyrétiques
• Correction des troubles métaboliques associés
• Sédation si agitation

Suivi du traitement

• Support cardiovasculaire et respiratoire
• Traitement des complications possibles
• Prévention du risque thromboembolique

MEDICAMENTS

• Dantrolène (Dantrium) IV 0,8 à 2,5 mg/kg/6 h
• Agonistes dopaminergiques (Bromocriptine par exemple, 15-20 mg x 2-3/j)
• Benzodiazépines

Surveillance

CLINIQUE

• FC, PA, FR, T°/h
• Disparition du syndrome extrapyramidal, reprise de la conscience
• Complications :
  • pneumonie
  • insuffisance rénale aiguë
  • insuffisance hépatique
  • sepsis
  • convulsions
  • thrombose veineuse profonde
  • embolie pulmonaire
  • syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (ARDS)

PARACLINIQUE

• Normalisation des CPK, de la NFS

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

• Admission en réanimation systématique

Mécanisme / description

• Individualisé la première fois par Delay et Denker en 1960
• Pas encore entièrement comprise
• Plusieurs mécanismes décrits : réduction massive et soudaine de l’activité dopaminergique ou présence d’un excès d’activité glutamatergique ou noradrénergique ou problème d’ordre musculaire ou déficit en fer +/- composante génétique
• Théoriquement les agonistes dopaminergiques renversent le blocage des récepteurs D2 secondaire aux neuroleptiques
• Le dantrolène inhibe le mécanisme d’excitation-contraction dans le muscle en séquestrant le Ca (pas d’EBM)
• Dans le réticulum sarcoplasmique, il diminue la rigidité, le métabolisme musculaire et la température. C’est la base de son utilisation dans l’hyperthermie maligne. Il est aussi hépatotoxique à doses élevées. Il est actif sur la fièvre et l’élévation de la CK, mais pas sur les troubles de conscience ni sur le syndrome extrapyramidal
• Les Benzodiazépines : leur effet GABA-mimétique pourrait avoir une utilité thérapeutique dans le SNM. Leur effet clinique de sédation, de relaxation musculaire et d’anticonvulsivant aussi

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Auteur(s) : Vincent CAHEN

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